中医内科学——肺痈剖析

肺系病证肺痈【概说】概念肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。这里明确指出：“痈”发生的部位在肺，那么它的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。首先谈一下中医对“痈”的认识。凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清楚，在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃，溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为“痈”。“痈”又有“外痈”和“内痈”之分。外痈——多发于躯干、四肢等体表部位，如颈痈、腋痈、乳痈等。内痈——多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。《释名》痈，“痈也，气壅否结裹而溃也”《说文》：痈，“肿也“。尤在泾《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”肺叶生疮：《医门法律·肺痿肺痈门》：“卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。”•二、沿革•(一)汉·张仲景首创“肺痈”病名，用桔梗汤治疗。张仲景所著《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇对本病论述甚为精要，认为病因是：“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，发病机理在于热壅血瘀。临床表现，“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。并提出：“始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期诊治的重要性。•(二)汉代以后，对肺痈的认识续有发展。隋《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓”，认为风寒伤肺化热亦可成痈，并强调正虚是本病的重要内因。唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。《外台秘要》列肺痈方凡九首，寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法，其中如桔梗白散峻逐排脓，用之得当确有效验。•(三)迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。”的记载，认为饮食不节为病因之一。李梃《医学入门·卷五》载验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。病机演变分阶段论治见于《外科正宗·肺痈论》，初起“宜解散风邪”，继则“降火抑阴”，而后“平肺排脓”，终用“补肺健脾，”对后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡“呼吸调匀者顺”、“形色鲜明，语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”，而“已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。咯吐再兼白血(白血（最早见于《素问·至真要大论》：王冰谓：“咳出浅红色血，似肉似肺”），气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树，面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。”《景岳全书》载如金解毒散，倡用“降火解毒”之剂，于热甚成痈时用之甚为合拍。《本草经疏·卷二·肺实》有治疗六忌、八宜，曰：“忌敛涩、补气、升、燥、热、咸”，“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”，临床上应用可资为法。•清代医家，亦多有见地。《医门法律·肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要著。《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病：“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻热解毒……终用清养补肺，”切合临床实际。(一)解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求专方专药，使疗效有所提高。•三，讨论范围•本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血败肉腐形成痈疡的病变。•据其病理演变及临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者，亦可参考本节内容辨证论治。•【病因病机】•病因•(一)感受风热•风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热薰灼所致，如《类证治裁·肺痿肺痈》：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺，蕴毒成痈”。《张氏医通·肺痈》：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。•(二)痰热素盛•因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。•1.饮食不节平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，薰灼于肺。《医学纲目·卷十九》即指出:“肺痈者，由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早。”•2.原有宿痰肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，如《张氏医通·肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此”。《医门法律·肺痿肺痈门》明确指出：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”•西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。风热外因郁而化热邪热壅肺风寒嗜酒过度，过食辛辣厚味内因肺经痰热素盛肺有宿痰（咳喘）•（三）内外因的相互关系•内外合邪，如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病，正如《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》所说：“此症系肺脏蕴热，复伤风邪，郁而成痈。”•正虚邪乘：如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，成痈化脓。如《寿世保元·肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈”。《辨证录·肺痈门》又说：“盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火来因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈。”•西医学认为，约有23～29.3％的肺脓肿患者无明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。•二、病机•（一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血郁结，血败肉腐，或痈化为脓）•本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡溃后，方见阴伤气耗之象。•成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓。正如《灵枢·痈疽篇》所说：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓：“肺痈属在有形之血”，《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”（二）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段1、初期（表证期）风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期，病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。肺失清肃————发热恶寒，咳嗽胸痛（初期）邪热壅肺炼液成痰肺受热灼痰热血瘀壅肺（成痈期）热壅血瘀即《金匮要略》所说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。•2、成痈期邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒侵淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成脓，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候，进入肺，肺组织坏死，形成脓肿阶段。肺经痰热素盛蒸薰于肺痰热血瘀壅肺（成痈期）日久热毒及血复感外邪（风热）•3、溃脓期痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。••4、恢复期脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，•随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损。•（三）溃后迁延，可见邪恋正虚之候——脓毒不净，阴伤气耗•溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。《张氏医通·肺痈》曾说：“肺痈溃后，脓疾渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未尽，内气复发，……但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。”肺痈病因病机示意图外感风热（寒）痰热（湿）素盛内外合邪……肺卫不和痰壅热血败肉腐瘀阴伤气耗恢复正虚邪恋慢性初期成痈溃脓•（四）预后•1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通畅排出。凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净，症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。（1）顺证•溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。如《外科正宗·肺痈论》说：“初起脉浮虚细，身体不热，咳嗽有痰，呼吸调匀者顺；已成脉浮微数，咳吐脓痰，形色鲜明，语声清朗者吉；溃后咯吐脓痰，间吐鲜血，时发时止，饮食知味者顺。”•（2）逆证•溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转归慢性肺痈，或肺坏疽。如《张氏医通·肺痈》即曾指出：“若喘鸣不休，唇反咳吐脓血，色如败卤，恶臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治”、“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩，脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。”（3）险证•1、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。•2、脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色晄白，脉细而数者，预后较差。【诊查要点】一、诊断依据：（一）临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。（二）验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。（三）验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。（四）体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓痰接近胸壁部位者，叩诊可浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。二、类证鉴别（一）肺痈与咳嗽内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。（二）肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。（三）肺痈与肺痿肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处，故在《金匮要略》中同列一篇加以讨论，但二者一虚一实显然不同，兹比较区别如下：肺痈与肺痿鉴别简表病名肺痈肺痿成因热壅血瘀，肺叶生疮。虚热内灼或肺气虚冷，肺叶萎弱不用。病程病程短，发病急。病程长，发病缓。症状形体多实，咯吐脓血，腥臭。形体多虚，咯唾涎沫，或见脓血而不腥臭。脉象数实数虚病理属性实热虚热（寒）另一方面，若肺痈久延不愈，痰热蕴结，薰灼阴津，肺枯叶焦，亦可由实转虚，由浅入深，为肺痿，《外科正宗·肺痈论》即言：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑，咽痛，其候转为肺痿。（四）肺痈与肺痨