2010年执业医师基础二第18讲讲义

临床执业医师基础综合(二)精讲班第18讲讲义甲状腺激素的分泌调节（甲状腺激素的分泌调节：（1）下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的作用：①下丘脑对腺垂体的调节：下丘脑分泌的TRH对腺垂体起经常的调节作用，可促进腺垂体合成和释放促甲状腺激素（TSH）；而下丘脑分泌的生长抑素则抑制TSH的合成和释放。②腺垂体对甲状腺的调节：TSH是促进T3、T4合成、分泌最主要的激素，作用于下列环节影响甲状腺激素的合成：促进碘泵活动，增加碘的摄取；促进碘的活化；促进酪氨酸碘化；促进甲状腺球蛋白水解和T4释放；促进甲状腺增殖。③甲状腺激素的负反馈调节：腺垂体对血中T3、T4变化十分敏感，血中T3、T4浓度升高，可引起TSH合成、分泌减少。（2）甲状腺自身调节：摄入碘量高抑制甲状腺激素释放，摄入碘量少则代偿性甲状腺激素释放增多，长期缺碘发生地方性甲状腺肿。（3）神经系统的调节：交感神经促进T3、T4合成、释放，副交感神经抑制T3、T4合成、释放。与钙、磷代谢调节有关的激素一．与钙、磷代谢调节有关的激素钙离子水平甲状旁腺激素（PTH），降钙素（CT），1，25－二羟维生素D3共同调节（一）甲状旁腺激素（PTH）的生物学作用及其调节（甲状旁腺激素由甲状旁腺的主细胞分泌，作用于细胞外受体，以cAMP为第二信使。）其它调节钙代谢的激素还有1，25-（OH）2-D3和降钙素。1，25-（OH）2-D3除作用于骨骼和肾脏外，还能促进小肠吸收Ca2+。甲状旁腺激素虽不作用于小肠，但可促进1，25-（OH）2-D3的形成，故能间接促进小肠吸收Ca2+。）1．生物学作用：甲状旁腺激素具有升高血钙和降低血磷的作用，是调节血钙和血磷水平的最重要的激素。维持血钙浓度稳定于正常水平，作用的靶器官主要是骨骼和肾脏对肾脏作用；对骨作用；对小肠吸收钙的作用2．作用机制：甲状旁腺激素的分泌主要受血离子态钙浓度的调节。促进骨钙重吸收，将钙释放于血液，同时抑制新骨的生成（1）对骨的作用促进骨Ca2+入血，包括快速效应和延缓效应两个时相快速效应：PTH作用数分钟，将Ca2+转运到血液，PTH能迅速提高骨细胞膜对Ca2+的通透性，使骨液中的Ca2+进入细胞内，进而使骨细胞膜上的钙泵活动增强，将Ca2+转运到细胞外液中。延缓效应：PTH作用12-14小时后出现，几天甚至几周后达到高峰，通过刺激破骨细胞的生成和溶骨活动增强实现的（2）对肾的作用PTH促进肾近端小管对Ca2+的重吸收，抑制近端小管对磷的重吸收还激活a-羟化酶，使25-（OH）-D3转化成有活性的1，25-（OH）2-D3，后者可用促进小肠黏膜上皮细胞对Ca2+和磷的吸收；促进骨盐沉积（促进骨的形成）和骨钙动员（当血Ca2+浓度降低时）；增强PTH对骨钙动员的作用降钙素（一）降钙素(CT)的生物学作用及其机制1．生物学作用：降低血钙和血磷2．作用机制，通过以下途径（1）对骨：抑制破骨细胞溶骨过程，作用发生快CT在成年人对血钙浓度的调节作用较小，但对儿童血钙的调节作用较重要（2）对肾：抑制肾小管对钙、磷、钠、氯的重吸收分泌调节受血钙浓度变化的调节，对低血钙极为敏感，负反馈调节（二）维生素D3的生物学作用及其机制1．生物学作用：升高血钙和磷2．作用机制：通过以下途径实现（1）对小肠的作用：促进小肠黏膜上皮细胞对钙和磷的吸收（2）对骨的作用：一方面增加破骨细胞数量，增强骨的溶解，使骨钙和骨磷释放入血，另一方面刺激成骨细胞的活动，促进骨钙沉积和骨的形成还可协同PTH升高血钙的作用，故总效应是升高血钙（3）对肾的作用：促进肾小管对钙和磷的重吸收二．肾上腺糖皮质激素（三类激素：球状带——盐皮质激素（醛固酮）。束状带——糖皮质激素（皮质醇）。网状带——性激素（雄激素、雌激素）。这三类激素属于类固醇激素，合成场所在线粒体、原料为胆固醇。皮质激素与细胞核内受体结合影响基因表达从而发挥调节作用。）（一）生物学作用1．对物质代谢的影响：使血糖升高；促进蛋白质分解；促进脂肪分解，促使脂肪发生重新分布（向心性分布）。（1）糖代谢：促进糖异生，对抗胰岛素作用，通过抑制葡萄糖转运体-4（GLUT4）而减少外周组织对葡萄糖的利用，使血糖升高肾上腺皮质功能亢进患者：糖尿肾上腺皮质功能低下者：低血糖（2）蛋白质代谢：促进肝外组织尤其肌肉组织蛋白分解，加速氨基酸转移至肝，生成肝糖原，肝内加速RNA和蛋白质合成糖皮质激素分泌过多：肌肉消瘦、骨质疏松、皮肤变薄，淋巴组织萎缩（3）脂肪代谢：促进脂肪分解，有利于糖异生。肾上腺皮质功能亢进患者：四肢组织的脂肪分解增多，腹、面肩和背部脂肪合成增多，出现面圆、背厚、躯干胖、四肢瘦的特殊体形---向心性肥胖。2．对水盐代谢的影响（1）弱醛固酮作用：对肾远曲小管和集合管重吸收钠和排出钾有较弱的促进作用（2）对肾小球滤过的影响：可降低肾小球入球小动脉血管阻力，增加肾血浆流量而增加肾小球滤过率，有利于肾排水肾上腺皮质功能不全者：排水能力降低，严重可出现水中毒3．对器官系统的影响广泛而复杂对血细胞的影响：使红细胞、血小板和中性粒细胞数量增加，而使淋巴细胞和嗜酸性粒细胞数量减少。对循环系统的影响：提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，维持血压；降低毛细血管壁通透性，维持血容量对呼吸系统：促进胎儿肺表面活性物质合成；对消化系统：提高胃腺对迷走神经和促胃液素的反应性；增加胃酸和胃蛋白酶原的分泌；对泌尿系统：增加肾血流量对神经系统：维持中枢神经系统正常功能对内分泌生殖：抑制垂体激素的分泌对骨胳：减少骨细胞增殖和RNA、蛋白质和胶原等的合成对免疫系统：抑制淋巴组织生长4在应激反应中的作用有害刺激：缺氧、创伤、手术、饥饿、疼痛、寒冷、精神紧张、焦虑不安，血中ACTH浓度立即增加，该激素浓度增加----应激应激反应中，ACTH和糖皮质激素浓度增加有重要意义，切除肾上腺皮质后的动物应激能力大大下降，如不处理，一、二周内即可死亡。机体除了垂体-肾上腺皮质系统被动员外，交感-肾上腺髓质系统也参与，血中儿茶酚胺也增加，此成为应急反应。切除髓质动物可抵抗应激刺激而不发生严重后果。两个反应同时发生，但意义不尽相同。应激反应：增加机体对有害刺激的“耐受力”和“抵抗力”应急反应：充分调动机体的潜在能力，以提高“警觉性”和“应变力”，并与特殊情绪反应和行为活动有关。参与应激反应的有：ACTH、糖皮质激素、垂体-肾上腺皮质系统、交感-肾上腺髓质系统、儿茶酚胺、B-内啡肽、生长素、催乳素、胰高血糖素、抗利尿激素、醛固酮其他作用：增强骨骼肌收缩力；抑制骨的形成促其分解；临床上抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克作用5.糖皮质激素的作用：（1）对物质代谢的影响：糖皮质激素是促进分解代谢的激素，促进糖异生，升高血糖促进蛋白质分解。有抗胰岛素作用使血糖升高，对脂肪的作用存在部位差异。（2）对水盐代谢的影响：对水的排出有促进作用，有较弱的贮钠排钾作用。（3）在应激中发挥作用。（4）维持血管对儿茶酚胺的敏感性——允许作用。（5）使红细胞、血小板、中性粒细胞在血液中的数目增加，使淋巴细胞、嗜酸粒细胞减少。（6）其它：抗休克、抗炎、抗过敏、抗毒提高中枢神经兴奋性等。）（二）分泌调节1．下丘脑－腺垂体－肾上腺皮质轴ACTH调节系统（1）下丘脑对腺垂体的调节CRH促进ACTH分泌，使之表现为日周期节律波动，入睡后分泌减少CRH受脑内神经递质的调控（2）腺垂体对肾上腺皮质的调节经常性控制在下丘脑CRH和腺垂体ACTH节律性分泌控制下，该激素分泌液出现日周期节律波动生理状态下，脉冲式，清晨觉醒前高峰，随后减少，白天较低水平，夜间入睡后减少，午夜最低，然后再增多ACTH作用：刺激糖皮质激素的分泌；刺激肾上腺皮质束状带与网状带的生长发育（3）轴系反馈调节存在靶腺激素的长反馈，ACTH对CRH分泌的短反馈调节。非应激时，血中糖皮质激素水平高，可反馈减少ACTH合成与释放负反馈调节：作用于垂体、下丘脑，称为长反馈短反馈：ACTH反馈抑制CRH神经元长期大量服用糖皮质激素，使血中糖皮质激素升高，抑制下丘脑CRH和腺垂体ACTH，促使肾上腺皮质激素分泌减少，造成肾上腺皮质束状带和网状带萎缩。如果突然停药，机体就会因缺乏糖皮质激素而引起急性肾上腺皮质功能减退的危急症状，甚至危及生命，所以长期大量服用糖皮质激素不能突然停药，应逐渐减量。2．应激时的调节上述轴系负反馈被抑制，致使血中ACTH和糖皮质激素浓度升高。胰岛素一．胰岛素（胰岛细胞及分泌的激素：A细胞——分泌胰高血糖素，B细胞——分泌胰岛素，D细胞——分泌生长素，P细胞——分泌胰多肽。）（一）生物学作用：促进合成代谢，调节血糖稳定，血糖降低，促进脂肪和蛋白质合成。1.调节物质代谢（1）调节糖代谢：促进对葡萄糖的摄取和利用--加速合成糖原--抑制糖异生--促进葡萄糖转变为脂肪酸--贮存在脂肪组织-血糖下降（2）调节脂肪代谢：促进肝合成脂肪酸—转运到脂肪细胞贮存；促进葡萄糖进入脂肪细胞，合成脂肪贮存；抑制脂肪酶活性—减少脂肪分解（3）调节蛋白质代谢：各个环节促进氨基酸进入细胞；促进DNA和RNA的复制和转录过程；加强核糖体的翻译过程，使蛋白质合成增加；抑制蛋白质分解和糖异生2．调解能量平衡与其它激素（如瘦素、a-促黑激素等）共同作用，在整体水平参与机体摄食平衡的调节。（胰岛素生物学作用：（（1）对糖代谢：加速葡萄糖的摄取、贮存和利用，降低血糖浓度。（2）对脂肪代谢：促进脂肪的合成，抑制脂肪的分解。（3）对蛋白质代谢：促进蛋白质的合成和贮存，抑制蛋白质分解。）（二）分泌调节1．血糖的作用：血糖浓度的负反馈最重要，血糖浓度升高，胰岛素分泌明显增加，促使血糖降低。反之亦然。从而维持血糖水平保持稳定2．氨基酸和脂肪酸的作用：刺激胰岛素的分泌，以精氨酸和赖氨酸的作用最强。血中脂肪酸和酮体大量增加时，也促进胰岛素分泌。3．激素的作用促进胰岛素分泌的激素：胃肠激素（抑胃肽、胰高血糖样多肽、胃泌素、促胰液素、缩胆囊素，前两种促进作用最显著）、生长素、皮质醇、甲状腺激素、胰高血糖素通过升高血糖间接刺激胰岛素分泌。抑制胰岛素分泌的激素有：生长抑素4．神经调节：迷走神经（乙酰胆碱作用于M受体直接促进胰岛素分泌，或刺激胃肠激素释放间接刺激胰岛素分泌）与交感神经（去甲肾上腺素作用于α受体抑制胰岛素分泌）支配胰岛素缺乏：引起糖尿病，胰岛素缺乏会使脂肪大量分解，产生大量酮体，引起酮症酸中毒。血糖浓度是调节胰岛素分泌的最重要因素，血糖升高引起胰岛素分泌增多，血糖降低时，胰岛素分泌减少。（胰岛素分泌的调节（1）血糖的作用：血糖浓度是调节胰岛素分泌的最重要因素，血糖升高刺激B细胞释放胰岛素，长期高血糖使胰岛素合成增加甚至B细胞增殖。另外，血糖升高还可以作用于下丘脑，通过支配胰岛的迷走神经传出纤维，引起胰岛素分泌。（2）氨基酸和脂肪的作用：多种血氨基酸能增加刺激胰岛素分泌，其中以赖氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最强。脂肪酸有较弱的刺激胰岛素分泌的作用。（3）激素的作用：①胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽等胃肠激素能促进胰岛素分泌，这是口服比静脉注射葡萄糖更易引进胰岛素分泌的原因。②生长素、雌激素、孕酮促进胰岛素分泌，而肾上腺素抑制胰岛素分泌。③胰高血糖素可通过对胰岛B细胞的直接作用和升高血糖的间接作用，引起胰岛素分泌。（4）神经调节：刺激迷走神经，可通过乙酰胆碱作用于M受体，直接促进胰岛素的分泌；迷走神经还可通过刺激胃肠激素的释放，间接促进胰岛素的分泌。交感神经兴奋时，则通过去甲肾上腺素作用于α2受体，抑制胰岛素分泌。注意：①胰岛素是合成、储备能量的激素，和副交感神经的功能一致，而与交感神经的功能相拮抗，因此，副交感神经促进胰岛素分泌，交感神经抑制胰岛素分泌。②胰岛素促进三大营养物质合成，抑制分解，因此血中葡萄糖、氨基酸、脂肪酸水平增多必然刺激其分泌。③胃肠激素促进物质的消化吸收，可看作贮能激素，和胰岛素有协同作用，因此，胃肠激素具有刺激胰岛素分泌的作用。④生长素、雄激素、雌激素是促进生长的激素，故能刺激胰岛素分泌。⑤胰高血糖素由胰岛A细胞分泌，通过旁分泌作用促进B细胞分泌胰岛素，同时胰高血糖