第三章健康史评估

开州区职业教育中心医学部第三章健康史评估掌握健康史评估的方法、技巧及内容，熟悉健康史评估的注意事项能正确运用健康史采集方法和技巧，按健康史内容的顺序收集病人的健康资料具有尊重和关心病人的意识，保护病人的隐私知识目标能力目标安全目标注意采集病史时用语文明，避免因言语不当导致的护患冲突情感目标【学习目标】【案例导入】李先生，42岁。与朋友一起喝酒时，突感上腹部疼痛，频繁呕吐，呕吐物呈暗红色，朋友见状立即将李先生送入医院，并通知他的家人。工作任务：1.评估李先生目前的健康状况。2.依据李先生的情况，采集其健康史。症状和体征健康史：是关于病人现有、过去健康状况及其影响因素的主观资料。健康史评估有那些临床意义？1.健康史评估是护理程序的第一步；2.全面正确的采集健康资料是提出护理诊断及护理措施必备的前提；3.是建立良好护患关系的重要途径和基础。第一节健康史评估的方法与注意事项一、方法与技巧1.健康史评估的方法以交谈为主2.健康史的主要来源病人，家属、朋友及其他知情者，既往健康资料或病历等。二、注意事项1.有效沟通2.尊重病人3.以病人本人叙述为主4.病情危重者(应简明扼要，抓住重点询问，争取时间抢救，待病情稳定后再详细询问)5.避免诱导性或暗示性提问（采用开放性提问方式）6.语言要通俗易懂，避免医学术语7.及时核实（复述、澄清、反问、质疑、解析）开州区职业教育中心医学部第二节健康史评估的内容第二节健康史评估的内容一般资料主诉现病史既往史健康史的内容用药史生长发育史婚姻生育史家族史系统回顾系统回顾：身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，住院病历一般不用写。目的：它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。作为最后一遍搜集病史资料，避免评估过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。一、一般资料病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。一般资料举例：姓名：刘某某性别：女年龄：42岁民族：汉职业：教师婚姻：已婚籍贯：重庆市开州区文化程度：大学住址：重庆市开州区.街.号联系电话：139……入院日期：2018年5月21日上午10时入院方式：搀扶入院医疗诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全；上呼吸道感染病史叙述人：病人本人可靠程度：可靠评估日期：2018年5月21日上午10时10分医疗费用支付方式：自费二、主诉1.概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，就诊的最主要原因。2.主诉的记录要点：（1）简明扼要：不超过20个字，或不超过3个症状（2）注明主诉自发生到就诊的时间。（3）症状在前，时间在后，按先后顺序记录。（4）不能使用诊断术语。（5）体征一般不作为主诉（特殊情况例外）例：“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。课堂讨论赵女士，75岁，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史15年。最近天气转凉，赵女士感冒后，咳嗽、咳黄绿色浓痰1周，2天前出现发热，体温达39℃，呼吸急促，今日被家人送往医院就诊。1.根据赵女士目前的情况，护士在采集病史时应该注意什么？病急，简明扼要，抓住重点询问，争取时间抢救，待病情稳定后再详细询问。2.护士该如何描述主诉？咳嗽、咳痰1周，伴发热2天。三、现病史1.概念：是病史中的主要部分，描述疾病的发生、发展、演变和诊疗的全过程。2.记录现病史的层次：（1）病史过程（2）有鉴别意义的阴性症状（3）患病后一般情况的改变①起病情况、相关因素及患病时间：起病时间、地点、发生急缓、病因及诱因等②主要症状特点：部位、性质、发作频率和持续时间、程度、加重或缓解因素等③病情的发展与演变④伴随症状⑤诊治及护理经过⑥病程中的一般情况（疾病对被评估者的影响）3.内容和顺序【案列】主诉：劳累后心悸、气促3年，发热1周，不能平卧3天。现病史：患者3年前出现劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。半年前因体力劳动后症状加重，且右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少、不能平卧，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”，经用“地高辛”等药物治疗，症状缓解出院。1周前，因受凉发热，体温38—39℃之间，伴咽痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后为黄色痰，自服APC及复方甘草片，症状无改善，且心悸、气促加重。3天来腹胀、少尿、下肢浮肿、不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，心功能III级；上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便正常。现病史举例分析起病情况、相关因素及患病时间：3年前开始出现劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。主要症状特点及演变情况：劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。半年前因体力劳动后症状加重。1周前，因受凉发热。3天来不能平卧。伴随症状：右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少。伴咽痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后为黄色痰。现病史举例分析诊治及护理经过：住某医院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”，经用“地高辛”等药物治疗，症状缓解出院。出院后每日服“地高辛0.25mg”维持，3个月前停服。自服APC及复方甘草片，症状无改善，且心悸、气促加重。病程中的一般情况：近来睡眠差，食欲减退，大便正常。巩固练习：1.健康资料的主要来源是（）A.病人家属B.病人本人C.医护人员D.门诊病历E.病人邻居2.对危重病人，下列处理较正确的是（）A.待护士仔细检查后再处理B.待护士详细询问后再作处理C.简要询问、重点检查、立即抢救D.待医生得出正确诊断后再处理E.待各项检查结果出来再处理BC巩固练习：3.健康史采集错误的是（）A.最好病人自己叙述病史B.先问感觉最明显、最易回答的问题C.避免套问、提示性诱问D.语言要通俗易懂E.提问病人应使用医学术语4.现病史的内容不包括（）A.主要症状特点B.伴随症状C.预防接种情况D.诊治经过E.起病时间EC巩固练习：5.主诉的基本内容应反映（）A.主要症状和发病时间B.主要症状或体征及其持续时间C.症状和发病时间不包括体征D.病人就诊时的症状和体征E.主要症状体征及伴随症状B巩固练习：6.下列主诉描述最适当的是（）A.胸痛2小时后出现头晕B.心慌、气促4天伴双下肢水肿C.发热2小时，咳嗽、咳痰5天D.咳嗽、咳痰3天，咯血2小时E.患糖尿病7年，多尿、多饮3天D四、既往史：包括病人既往的健康状况、曾患疾病诊治经过、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。1.记录要求：（1）一般按发生的时间顺序排列。（2）诊断肯定者可用病名并引号。（3）诊断不肯定者，可简述其症状、时间及转归。2.记录内容：（1）既往健康状况及患病史（2）外伤、手术史（3）预防接种史、过敏史（4）急性、慢性传染病病史既往史举例：自幼体质较差，2岁时曾患“麻疹”，4岁时曾患“百日咳”，10岁时曾患“化脓性扁桃体炎”，此后每受凉后易有咽痛、发热、咳嗽。无游走性关节疼痛病史。未患过其他传染病。无外伤、手术史。无食物及其他接触过敏史。五、用药史包括病人过去及现在使用药物的名称、用法、剂量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏药物的名称、过敏时间、过敏反应等情况。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。六、生长发育史出生及成长情况，包括个人史和月经史1.个人史：①社会经历②职业及工作条件③生活习惯及嗜好（冶游史）等个人史举例个人史：自幼上学，19岁财会院校毕业后任会计工作。生活规律，经济条件较好，无烟酒、毒品嗜好，无不良性行为。2.月经史包括月经初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量和颜色，有无痛经和白带，末次月经日期，绝经年龄等。记录格式：)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731~286~414:七、婚姻生育史婚姻史：包括已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。生育史：包括妊娠与生育次数，有无早产、手术产或死产，有无人工流产或自然流产及次数计划生育情况等。月经史、婚姻与生育史举例月经史：月经14——1999年5月2日，量不多，色正常，无血块，无痛经史，少量白带，无异常气味。婚姻史：24岁结婚，配偶体健。生育史：孕一产一，足月顺产，妊娠期和分娩期无明显心悸、气促史。八、家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女目前身体健康情况及曾患过疾病情况。特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属，还要询问死亡的病因和年龄。家族史举例：父亲因患“肝癌”于两年前病故。母亲健在，一兄一妹身体健康。现有一子，身体健康，家中无遗传性疾病史。系统回顾：1.身体、心理、社会系统回顾2.功能性健康型态系统回顾【思考题】张先生，53岁。因反复头痛、头晕1月就诊，3天前头痛加重并伴心慌、心悸、乏力。既往体质不佳，有糖尿病病史10年。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，咽部充血，肺部无异常，心率90次/分，律不齐。思考：1.该病人的主诉是什么？2.如何对其进行现病史的采集？反复头痛、头晕1月，加重伴心慌、心悸、乏力3天。此病人可能为血压升高引发的头晕、心悸等，根据病人主诉，按其起病情况、相关因素及患病时间;主要症状特点;病情的发展与演变;伴随症状;诊治及护理经过;病程中的一般情况进行采集。测试题1.下列哪项主诉写得规范()A.2天发热B.右下腹痛伴脓血便1天C.胸痛、咳嗽、咳痰D.冠心病3年E.右小腿膝盖痛，但不肿2.曾先生，24岁，因发热、咳嗽入院。护士收集其现病史时，不包括的内容是()A.患病时间与起病情况B.主要症状发生和发展C.诊治经过D.习惯与嗜好E.伴随症状BD