第二章第三节-健康资料的分析与护理诊断的提出

第三节健康资料的分析与护理诊断的提出第二章健康评估方法COMPANYLOGO四个步骤：资料的收集资料的整理资料的分析与归纳护理诊断的提出健康资料的分析和护理诊断的提出案例评析主要内容思考与训练COMPANYLOGO一、资料的收集收集资料是提出护理诊断的基础，护士收集到的关于护理对象的资料是否全面、正确，将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。COMPANYLOGO二、资料的整理（一）资料的分类1、按资料收集的方法分类：主观资料与客观资料2、按功能性健康型态分类3、按马斯洛的人类需要层次论分类4、按人类反应形态分类COMPANYLOGO二、资料的整理（二）资料的核实1、核实主观资料2、澄清含糊不清、模棱两可的资料3、其他医护人员协助检查4、被评估者进一步验证COMPANYLOGO三、资料的分析与归纳（一）资料的分析1、找出异常资料2、找出导致异常资料的相关因素（二）资料的归纳COMPANYLOGO四、护理诊断（一）护理诊断的定义护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断。COMPANYLOGO四、护理诊断（二）护理诊断的类型1、现存的护理诊断2、潜在的护理诊断：有……的危险3、健康促进护理诊断COMPANYLOGO四、护理诊断（三）护理诊断的组成NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。其中主要是名称和相关因素。1．名称2．定义3．诊断依据4．相关因素：与……有关COMPANYLOGO四、护理诊断（四）护理诊断的陈述1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原因，即相关因素；S（symptomsandsigns）为症状与体征，也包括实验室、器械检查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。如：体温过高：体温39℃与细菌感染引起体温调节障碍有关PSECOMPANYLOGO四、护理诊断（四）护理诊断的陈述2、二部分陈述：即PE公式，多用于对潜在的护理诊断的陈述。如：有受伤的危险与视力障碍有关PE有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关PECOMPANYLOGO四、护理诊断（四）护理诊断的陈述3、一部分陈述：只有P，即不存在相关因素，多用于对健康性护理诊断的陈述。如：有精神安适增进的趋势PCOMPANYLOGO四、护理诊断（五）合作性问题合作性问题就是需要护理、医疗合作共同解决的问题，临床上主要是指一些潜在并发症。如：潜在并发症：出血潜在并发症：肺性脑病COMPANYLOGO四、护理诊断（六）护理诊断的提出及排序存在多个护理诊断，对患者生命和健康威胁最大的问题放在首位，根据问题的轻重缓急对护理诊断进行排序，最后是潜在并发症。（七）常用护理诊断COMPANYLOGO案例评析案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音（+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。思考：该患者的医疗诊断和护理诊断？COMPANYLOGO案例评析问题评析：医疗诊断为急性胰腺炎。护理诊断为1．疼痛：腹痛与胰腺组织炎症、水肿、出血坏死有关。2．有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关。3．体温过高与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。4．潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱等。COMPANYLOGO思考与训练1.护理诊断描述的内容是A．患者对健康问题所做出的心身反应B．患者所患疾病的病理解剖变化C．患者所患疾病的病理、生理状态D．患者生活中诱发疾病的不健康行为E．患者对生命健康的愿望COMPANYLOGO2.某患者因脑出血后遗症长期瘫痪在床，生活不能自理、不能言语。A.有皮肤完整性受损的危险B.生活自理能力缺陷C.语言沟通障碍D.有废用综合征的危险E.有体液不足的危险3.护理诊断类型及组成有哪些?思考与训练COMPANYLOGOGordon的功能性健康型态分类1.健康感知与健康管理型态2.营养与代谢型态3.排泄型态4.活动与运动型态5.睡眠与休息型态6.认知与感知型态7.自我感知与自我概念型态8.角色与关系型态9.性与生殖型态10.压力与应对型态11.价值与信念型态