曾昭耆幻灯-拿起你的听诊器

在临床思维指导下充分运用听诊技能曾昭耆案例1：她为什么头晕？50岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧70/50mmHg，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请我会诊。（讲述）我听诊发现：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导（示意图及杂音）问题——•“为什么先听左锁骨下”？（那不是“常规心脏听诊部位”呀？）-因为毛病可能就在那里！•“怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？”（头晕的病人那么多！）-需要就病人的具体情况进行临床思维……（讲述）从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差别一般5-10毫米汞柱。对于两侧血压明显差异者（超过40mmHg），应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。（与锁骨下、腋动脉、肱动脉有关）（动画：锁骨下动脉腋动脉肱动脉）（讲述）发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉Ⅳ级杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史，也不能除外放射性血管损伤。因为，放射治疗导致局部组织损伤是常见的现象。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能性值得重视。可以说，不解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善。锁骨下动脉及颈总、颈外动脉Ⅳ级杂音血管多发性大动脉炎闭塞性动脉硬化血栓闭塞性脉管炎放射性血管损伤左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄病变放支架（讲述）回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图的问题？至少可以说是针对性不强。原则上，临床医生在申请一项特殊检查时，不应该“撒大网”，要有自己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。当时那位医生掌握到的情况是：病人经常头晕已半年，血压110/70，心率76/分，律齐，无杂音。对这种病人，如果医生申请头颅CT、脑血管造影等，虽然不是很需要，但说明有他的目的。他也可以做脑血流图，甚至因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能确定病变部位。申请做超声心动图就显得是无的放矢了。从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是“檫肩而过”了。我理解当前医生们的难处：总得给做点特殊检查表示负责。但由于带有盲目性，阳性率自然不会高。（讲述）听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下几乎成了医生的“代名词”。但如果去问一位医生“听诊器有什么用？”他没准会说：就是听听心肺，量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音的特点。何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。听诊器的用途？•听心肺•量血压•听肠鸣音……不用了??!案例2：42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。甲状腺听诊甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音（胸锁乳突肌内侧）（讲述）有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32岁，绝对可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢（原因不明的房颤患者中，10%由甲亢引起）。虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率110/分而没有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的T3、T4、TSH检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。慢性心房纤颤常见病因•伴有心血管病：心衰、冠心病、高血压（左室肥厚）、心肌病、风心病、病窦、先心病、心包炎、心动过速•甲状腺功能亢进（高甲状腺素血症）：发生率10%~15%•特发性（孤立性）房颤：见于年轻患者机理甲状腺激素+儿茶酚胺（协同效应）：儿茶酚胺作用，心脏β-肾上腺素能受体数目窦性心率，心房电兴奋阈值（讲述）我常说，查体相当于刑警接到一个报案后到发案现场检查。对高度可疑的地方，会“死乞百赖”地非查出点什么不可的。本例的甲状腺杂音就是这样才听到的。听什么——会发声的脏器/部位：•心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音（动力学/瓣膜/异常结构）、心包•肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡/异常结构）、胸膜•胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）•血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）•关节活动、骨折面摩擦……怎么听——•钟型体件：低调音（轻触体表）-二尖瓣狭窄杂音-血管杂音•膜型体件：高调音（紧触体表）-主动脉关闭不全杂音-呼吸音-肠鸣音（讲述）听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用。血管杂音的诊断作用•肾动脉杂音——一例40岁男性高血压患者，经用降压药物治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听到了血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。（继发性高血压虽然不多，但一旦查出，并有手术指征，即可得到较为彻底的解决）评述：从病史（年轻发病）、临床表现（血压难控制）想到继发性高血压的可能性，才会去听肾区血管部位。糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病之一。对病程较长的糖尿病患者，要注意其是否发生了血管病变，因此需要进行颈动脉和肾动脉的听诊。（当然，还需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温、肤色等）肾动脉听诊区上腹部两侧后腰部听诊往往会更清晰•腹部包块血管杂音——一例74岁男性患者，因右下腹痛并触及包块，被诊为阑尾炎，另一医生复查，右下腹包块随心跳有搏动，并听到血管杂音，经B超证实髂动脉瘤。这个病例，如果被当作阑尾炎，安排手术，后果就可能较复杂。讲评：说这些，又得强调了解正常和异常解剖情况的重要性。例如，有人在剑突下摸到搏动就以为是腹主动脉瘤。其实，那是正常的腹主动脉，还可能是肺心病患者的心脏搏动。（讲述）40多年前没有查甲胎蛋白技术，更没有B超、CT和MRI等先进仪器，肝癌的诊断是临床常见的难题。那段时期，我曾先后碰到过肝大、梗阻性黄疸，临床怀疑肝癌，但病情长期稳定甚至好转，主任查房考虑为肝门淋巴结核导致肝内胆汁淤积，决定手术治疗，打开腹腔后证实仍是肝癌，被迫关腹，其后病情急剧恶化死亡；也碰到过临床认为是肝癌，给予化疗，病人死后解剖证明是肝结核，使我们不得不考虑化疗对病人是一种不应有的打击。（讲述）就在这种遭遇两难情况的时期，我又接了一例被怀疑肝癌的病人，既不能排除，又无法确诊。邓家栋教授那时是我们医院主管科研的副院长，他在巡视病房时了解到这个情况后，亲自去查病人，发现肝左叶有明显的血管杂音。随后教我和他一起听肝脏，并告诉我，这种局限性血流异常，可认为是对肝癌诊断的支持。这个病人死后，尸体解剖证实了邓教授的诊断。•肝区血管杂音——一病人被怀疑患肝癌，限于当时条件无法确诊。邓家栋教授查病人时，听诊发现肝左叶有明显的血管杂音。他指出：这种局限性血流异常，可认为是对肝癌诊断的支持。该病人死后，尸体解剖证实了邓教授的诊断。（讲述）在已经具备各种先进的检查技术设备的条件下，当然并非拒绝利用它们，但是医生应该有能力首先使用掌握的物理诊断技能，充分依靠自己望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把一些特殊检查手段作为诊断的客观证据。就像以往医学前辈们所要求的：一个合格的医生应该能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断。现在能真正达到这个要求的医生可能不多了，但是它仍应该成为我们的努力方向。特别是在基层，通常没有很多先进的检查技术设备，医生更需要在临床思维基础上发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用。高技术仪器是否能替代医生？•医学前辈要求：合格的医生应该能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断•应首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据（验证你的发现）•社区医生更需要在临床思维基础上发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用（讲述）现在许多人抱怨看病贵，原因之一就是一些昂贵的特殊检查并非完全必要。从以上案例也可看出，在这些基础上再考虑选用进一步的检查，其目的性必然更加准确，阳性率也必然较高，病家的医疗费用也可能最大限度地用到“点”上了。但我并不是主张到处乱听乱摸，而是先有想法，即以临床思维领先。（讲述）最后我还想说一点，就是这种在充分发挥病史、查体作用基础上选用特殊检查手段的过程对医生本人的意义。比如，我每当听到心尖部的喀喇音或在胸骨左缘3-4肋间听到哈气样舒张早期杂音后，往往希望申请做一次超声心动图。在没有超声心动图以前，对可疑病例也要想方设法证实，如请上级医师核对等。如果分别证实确为二尖瓣脱垂或主动脉瓣关闭不全后，常常会有一种挺美妙的成就感，觉得自己多少学到了一些老师教给的本领，从而增强了信心。确实，这也是提高自己诊病本领的途径。