经血液传播疾病职业防护技术0823

经血液传播疾病职业防护技术与职业暴露处理规范广西中医学院一附院李玉英副教授2008年7月在以往的医院感染管理工作中，我们关注更多的是住院病人的医院感染问题，而对医务人员医院感染问题重视不足，致使医务人员自我防护意识淡薄，职业防护知识匮乏，采取预防与控制措施不够，在突发感染事件发生时束手无策，影响了医务人员的身体健康，2003年SARS事件充分暴露出了这一问题，因此，加强医务人员医院感染防范意识和职业防护技术培训，对保护医务人员的生命与健康非常重要。医务人员包括医疗机构中所有的工作人员。如医生、护士、医技人员、管理人员、药剂师、清洁工、实习学生等各类工作人员。医院感染病人医务人员医务人员存在职业暴露与医院感染的危险回顾“非典”SARS医务人员感染率：全球21.08%（1707/8098）全国19%天津38%北京16%广东23%医务人员在执业过程中面临着医院感染的危险！随着采取一系列严格的防护、消毒、隔离等措施，终于战胜了非典的流行与传播，保护了医务人员。艾滋惊魂事件再敲职业警钟《羊城晚报》报道，广州有一个病人检出艾滋病病毒，使抢救他的9位医生身陷险境。2005年7月23日，一名四肢被砍得血肉模糊的病人由“120”急救车送到医院抢救，在抢救过程中，病人鲜血喷到了急诊科当班医生的身上、脸上和眼睛里；另一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生带着受伤的手指为病人进行麻醉；手术中不少医生的白大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。经过6小时的连续作战，病人终于脱离险境，但三天后检查结果显示：病人HIV抗体反应呈强阳性，经广州市疾病控制中心复查证实，这是一名艾滋病病毒携带者。该消息被许多媒体竞相转载，医务人员的职业防护继SARS之后再度成为了医务圈里的热门话题。必须高度重视医务人员职业暴露问题！医务人员医院感染危险存在的原因1、接触的病源未知在医疗工作中，医务人员常常要接触各类病人，而各种急、慢性感染疾病、传染病及传染病病原携带者往往会混杂在一般病人当中，有些病不易确诊，因此，医务人员在接触病人的第一时间往往无法预先知道病人的感染状态，所以存在获得医院感染的潜在危险。医务人员在临床工作中面对更多的是潜在传染源的威胁。如艾滋病，其潜伏期很长且不易发现，大多数感染者是隐匿的，甚至有的人不知道自己感染了HIV，感染者可在数月到数年甚至10余年后不表现出任何临床症状。此外，艾滋病人的临床表现多样且非特异性，病人常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，没有经验的医生不容易及时做出正确诊断，往往造成误诊，会将这些病人误诊为一般的感冒、肺炎、结核等，所以，当HIV感染者因其他原因到医院就诊时，不易被发现而成为潜在的传染源。2、获得感染的途径多（1）直接接触传播：医务人员与患者直接接触后引起的感染。（2）间接接触传播：医务人员通过接触污染的器具、设备、环境等而获得感染。（3）飞沫传播：含病原体的飞沫接触到眼结膜，鼻腔、口腔黏膜而引起的感染。如咳嗽、咳痰、打喷嚏、谈话等可以导致飞沫传播病原体。飞沫的粒径较大，多数大于5μm，其传播距离较近，一般在一米以内。（4）空气传播：医务人员接触悬浮于空气中含病原体的飞沫核或散布在空气中带病原微生物的尘埃粒子而获得的感染。其粒径较小，多数小于5μm，传播距离较远。（5）血液、体液传播：医务人员接触污染的血液、体液而获得的感染。如何减少职业暴露降低医务人员医院感染危险？采取防护措施掌握职业防护技术要求：1、观念走在前面（重点）2、灵活贯彻到各项工作过程和环节中（难点）经血液传播疾病职业防护技术经血液传播疾病主要有乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒——其发病率或死亡率均较高卫生部公布2008年6月全国法定传染病疫情2008年6月，全国共报告甲、乙类法定传染病发病367531例，死亡942人。除鼠疫、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感和白喉无发病、死亡病例报告外，其余22种甲、乙类传染病均有报告。报告发病数居前五位的病种依次为肺结核、乙型肝炎、痢疾、梅毒和麻疹，占甲、乙类传染病报告发病总数的86.78%。报告死亡数居前五位的病种依次为艾滋病、狂犬病、肺结核、乙型肝炎和新生儿破伤风，占甲、乙类传染病报告死亡总数的93.95%。共报告丙类法定传染病发病241426例，死亡20人。报告发病数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的89.98%。同期,四川地震灾区无重大传染病疫情及突发公共卫生事件报告。病名发病数死亡数肺结核131699188乙肝10730657丙肝95627梅毒234143艾滋病10773962008年6月全国甲、乙类传染病发病、死亡统计表医务人员职业防护国内外发展情况美国：1957年，在美国医疗机构从业人员健康联会上首次提出必须加强医务人员医院感染的预防与控制；1983年，美国CDC（疾病控制和预防中心）发表第1版《医务人员感染控制指南》；1998年，美国CDC发表第2版《医务人员感染控制指南》。——已有规范的指南可循中国：在我国，医务人员医院感染的预防控制目前还是个薄弱环节，2000年《医院感染管理规范》提出预防锐器伤，2003年非典后得到进一步的重视，但至今尚无医务人员医院感染控制指南出台，临床医务人员缺乏规范性的指导。《医院感染管理办法》（2006年9月1日实施）第三条医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。《中华人民共和国职业病防治法》（2002年5月1日）为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益，用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。配套规章和标准：目前只有《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》（试行）（2004年6月1日）——标准预防的具体体现其余均未出台（如手卫生规范、隔离技术指南）标准预防（StandardPrecautions）1996年由美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）提出。2000年我国《医院感染管理规范》引用。是为了降低已知或未知感染的危险而设计的标准水平预防。标准预防是成功的、有效的、经济的医院感染控制的主要策略。预防是最节省成本的健康投资。标准预防定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物、破损的皮肤、粘膜等均具有传染性，当接触时要采取防护措施。特点：强调医患间双向防护。目的：降低医患之间微生物传播的危险性。适用范围：适用于医务人员接触所有病人时，主要针对经血液传播疾病和接触传播疾病。接触传播方式在医院感染发生中所占比例最高！接触传播——约占所有医院感染的90%飞沫传播——约占所有医院感染的9%空气传播——约占所有医院感染的1%标准预防措施使用手套等防护物品认真执行手卫生（洗手）安全处置锐利器具，预防锐器伤严格消毒污染的器具安全处置医疗废物——接触血液、体液、分泌物、排泄物、损伤皮肤（伤口）、黏膜和污染物品时必须戴上手套；——若有可能接触溅出血液或体液必须戴上口罩、眼罩和穿上隔离衣。标准预防措施的临床应用使用手套等防护物品指征：戴手套优点：减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法降低病原体双向传播的危险手套的类型，用途和材料比较多样（乳胶,、腈类&乙烯类等材料）如果规范地戴手套及更换，成本效果好明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染戴手套缺点：花费高使用很不规范;没有对手套进行及时更换等医护人员认为戴手套只是为了保护自己手套材料质量差的情况并非少见增加了固体废物手套材料与一些洗手/擦手材料起反应戴手套手套的选择：无菌技术操作时必须戴无菌手套接触病人粘膜或者破损皮肤时必须戴干净的手套接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时，可使用普通手套处理被污染的设备时需戴普通手套戴手套注意事项：手套一般不重复使用，应及时更换。如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用。手上有伤口时在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。摘除手套后必须要洗手。戴手套不能代替洗手。不要在公共场所戴手套。使用的手套要能覆盖可能暴露的部位，需要有一定弹性，必要时须盖住袖口。手套重复使用存在的问题清洗手套会增加渗漏的机会Adams.JHospInfect1992对手套进行灭菌或者高水平消毒比较困难一些手套的材料不能进行再处理作用：保护口、鼻黏膜预防经空气传播疾病防止血液、体液溅射防止口腔、鼻腔微生物污染扩散保护易感人群戴口罩口罩的种类WHO认为，棉口罩、纱布口罩和纸口罩是无效的，具有过滤作用的合成材料制成的口罩才是防止微生物的有效屏障。N95口罩：N95指滤料的等级，即该等级滤料对0.3μm非油性颗粒的过滤效率大于95%。属于高效过滤口罩。适宜预防经空气传播疾病使用。外科口罩:对0.5μm非油性颗粒的过滤效率大于90%。适宜预防经飞沫传播疾病和防止血液、体液溅射污染。外层——防湿分三层：中层——过滤材料内层——吸潮口罩的种类外科口罩N95口罩中国国家标准防护口罩：《医用防护口罩技术要求》（GB19083-2003）（国家质量监督检验检疫总局2003年4月29日发布实施）规定：防护口罩滤料的颗粒过滤效率应不小于95%。——属于高效过滤口罩《普通脱脂纱布口罩技术要求》（GB19084-2003）滤过率仅20%保护工作人员：避免医务人员受血液或其他体液溅射——戴外科口罩防止经空气传播疾病,如接触呼吸道飞沫传染病病人,或进行支气管镜检查——戴具有高效过滤功能的口罩：N95口罩或防护口罩口罩的选择：应根据不同的使用目的选用不同的口罩保护病人：进行手术、无菌操作;护理免疫力低下的病人时;自己患呼吸道疾病时;——戴外科口罩口罩的正确佩戴口罩与面部密合试验方法：戴上口罩后，用力呼气，空气不能从口罩边缘漏出。应使口罩紧贴面部,与面部有良好的密合戴口罩注意事项进入室内前就应戴好口罩；佩戴口罩前、摘口罩后都必须清洁双手；口罩应完全覆盖口鼻和下巴，并将口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧,使口罩紧贴面部,与面部保持良好的密合；保持口罩清洁干燥，口罩一旦污染、变潮湿、有破损和出现难呼吸时应马上更换。护目镜/面罩护目镜——保护眼睛面罩——保护整个面部皮肤可能发生喷溅的医疗过程中必须使用防护镜、面部防护罩、口罩使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在事故可能性的大小动脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中发生率较高防护镜、面罩手卫生手卫生（handhygiene）是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手:指用肥皂或皂液在流动水下进行手部清洁的过程。洗手能去除手部皮肤污垢和大部分暂居菌（90%以上）。手消毒：指用手消毒剂直接涂擦双手的手部清洁过程。手消毒可以清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌。2006年的报告指出：全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染。2005年一2006年主题：“清洁卫生更安全”(CleanCareisSaferCare)预防与控制医院感染对策世界患者安全联盟GlobalPatientSafetyChallenge:2005–2006ThetitleoftheGlobalPatientSafetyChallengefor2005to2006is：CleanCareisSaferCare.cleanhands–放在首位cleanpracticescleanproductscleanenvironmentcleanequipment----给我们提出了今后预防与控制医院感染的思路与措施。手卫生手在日常医疗护理工作中使用最多。在医院感染中，手是主要的传播媒介。手卫生是控制感染最有效、最方便、最经济的方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20-30％然而手卫生不容易落实到位19世纪中期,人们还不认识微生物，当时出现了“产褥热”，导致大批产妇死亡，医院因此曾被称为“死亡场所”。1847年奥地利产科医生塞姆尔韦斯经调查分析，