对比剂肾病

对比剂肾病2017-3-14对比剂肾病的概念及基本知识中国碘对比剂使用指南（第1版、第2版）KDIGO指南：对比剂肾病含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）目录对比剂肾病的概念对比剂(contrastmedium,造影剂)：以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂”，也称之为“造影剂”。包括钡类、碘类对比剂、钆类、锰类、铁类及CO2对比剂。对比剂肾病（contrastinducednephropathy,CIN）是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后3d内血清肌酐升高≥44.2μmol/L或超过基础值25％。对比剂致急性肾损伤(contrast-inducedAKI,CI-AKI)流行病学CI-AKI是仅次于肾脏灌注不足和肾毒性药物引起的院内发生AKI的第三大原因，占全部医院获得性AKI的11%。含碘对比剂的分类根据苯环的个数：单体和二聚体按照是否在溶液中电离出离子：离子型和非离子型按照渗透压：高渗、低渗和等渗对比剂。高渗对比剂为离子型单体，渗透压是血浆渗透压的5～7倍；低渗对比剂分为非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压是血浆渗透压的2～3倍，改称次高渗对比剂等渗对比剂为非离子型二聚体，与血浆渗透压相等。分类结构通用名（商品名）分子量(MW)碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kgH2O)第一代（高渗对比剂）离子型单体泛影葡胺8093061530第二代（低渗对比剂）非离子型单体碘海醇（欧乃派克）821300350680830碘帕醇（碘必乐）777300370616796碘普罗胺（优维显）791300370590770碘佛醇（安射力）807320350710790离子型二聚体碘克酸（海赛显）1270320600第三代（等渗对比剂）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）1550320290常用含碘对比剂的分类和理化性质CI-AKI的发生机制1.对比剂造成肾脏血流分布异常肾脏学流动力学变化(肾血管收缩、肾血流量下降)-----肾髓质缺氧渗透性利尿----血容量不足----肾小管静水压升高--eGFR下降2.对比剂的化学毒性（离子性、含碘物质）肾小管坏死、凋亡3.对比剂的高粘滞毒性尿中T-f蛋白、尿酸盐沉积----肾小管阻塞大多数CI-AKI血肌酐增高为一过性，即应用对比剂后24～48h内Scr升高，3d达高峰，7～10d恢复到或接近基线水平。但少数肾功能严重受损者可造成不可逆性结果，甚至需要长期透析。多数CI-AKI表现为非少尿性AKI，少数表现为少尿性AKI尿液检查：尿酸盐结晶常见，尿中可见肾小管上皮细胞、管型，无大量蛋白尿，有ATN者尿钠排泄分数大于1%CI-AKI的临床表现胆固醇微栓塞（cholesterolmicroemboli,胆固醇结晶栓塞性肾脏病)：是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征，如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白，患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发展为不可逆性肾功能衰竭。动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组织中有特征性的胆固醇栓子，常被漏诊。CI-AKI的鉴别诊断严格掌握造影适应症：选择合适的造影剂种类和剂量水化治疗：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。水化可在造影前4～12小时开始，静脉输入0.9%盐水1ml/kg/h持续24h。老人、肾功能不全及心衰患者水化时注意输液速度和总量，以免加重心衰。碱化尿液药物：多巴胺受体激动剂：非诺多泮N-乙酰半胱氨酸（NAC）----抗氧化剂大剂量他汀？血液净化：高通量血液透析/血液滤过CI-AKI的防治对比剂使用指南（2008年，第1版）使用碘对比剂前的准备工作是否需要做碘过敏试验？签署知情同意书使用碘对比剂的禁忌症1.绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未治愈2.慎用对比剂的情况：（1）心肺疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭（2）妊娠和哺乳期妇女（3）副蛋白血症，包括骨髓瘤等----发生AKI（4）高胱氨酸尿----血栓栓塞（5）重症肌无力----症状加重（6）分泌儿茶酚胺的肿瘤----提前口服α或β阻滞剂对比剂使用指南（第1版）肾功能正常患者血管内使用对比剂原则对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书确定尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7d。对比剂处理：使用前建议加温至37℃。患者水化：建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化，补液量最大100ml／h。补液方式可以采用口服，也可以静脉途径。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医师。CI-AKI的高危因素（第1版）(1)肾功能不全：Scr升高或eGFR60ml/min/1.73m2(建议按照C-G公式或MDRD公式)，或有CKD病史(2)糖尿病肾病；(3)血容量不足；(4)心力衰竭；(5)使用肾毒性药物：非甾体类药物和ACEI类药物；(6)低蛋白血症（NS）、低血红蛋白血症(贫血)；(7)高龄(年龄70岁)；(8)低钾血症；(9)副球蛋白血症；针对具有高危因素的预防措施（第1版）(1)给患者补充足够的液体，水化。在特殊情况下(如心力衰竭等)，建议咨询相关临床医师。(2)停用肾毒性药物至少24h再使用对比剂。(3)尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法。(4)避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。(5)如果确实需要碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。(6)避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7d。(7)避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。(8)与透析的关系：不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析或腹膜透析相关联，使用碘对比剂后，无需针对性透析。(9)糖尿病肾病注意：在碘对比剂使用前48h必须停用二甲双胍类药物，使用后至少48h肾功能恢复正常或达到基线水平在使用。对比剂使用指南（第1版）钆对比剂与肾源性系统性纤维化(NSF)肾功能不全患者注射钆对比剂后可能会发生一种广泛的以组织纤维化为特征的系统性疾病，通常会引起四肢皮肤的增厚和硬化，最后常常造成关节固定和挛缩，甚至可导致死亡。钆对比剂致NSF的高危因素①急慢性肾功能不全(GFR30ml/min/1.73m2)。②肝肾综合征及肝移植围手术期导致的急性肾功能不全。③超剂量或重复使用钆对比剂。对比剂使用指南（2013年第2版）用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念患者水化：建议在使用对比剂前6～12h至使用后24h内，对患者水化。水化方法：动脉内用药者推荐对比剂注射前6～12h静脉内补充生理盐水，或5%葡萄糖+154mmol/L碳酸氢钠溶液，滴注速率≥100ml/h，持续24h；提倡静脉补液联合口服补液以提高预防对比剂肾病效果。静脉内给药者推荐口服补液方式，注射对比剂前4～6h开始，持续到使用对比剂后24h。口服清水或生理盐水，使用量100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内给药相同的方法。建议2次使用对比剂的间隔时间≥14d。建议应用MDRD公式计算eGFR对比剂肾病的危险因素风险评分危险因素评分高血压5主动脉内球囊5充血性心力衰竭5年龄≥75岁4贫血3糖尿病3对比剂用量（每100ml）1血肌酐浓度＞1.5mg/dl4肾小球滤过率41-6020-40＜20246对比剂肾病风险评分与透析风险的关系风险评分CI-AKI风险(%)透析风险(%)≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%对比剂使用指南（2013年第2版）最大对比剂用量公式：推荐最大对比剂用量＝5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。给药方式动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CI-AKI危险；经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。对比剂使用时间间隔重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CI-AKI发生的危险因素；72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CI-AKI的独立危险因素。建议：两次对比剂应用间隔时间最好≥14天。对比剂使用指南（2013年第2版）CI-AKI的预防：询问病史：是否有肾脏疾病、肾脏手术、糖尿病、高血压、痛风、近期应用肾毒性药物或其他影响(GFR)的药物。水化：关于药物：目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低发生CI-AKI。血液滤过血液滤过预防CI-AKI的作用有待进一步证明；临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点。对比剂使用指南（2013年第2版）CI-AKI的预后：通常为一过性，血清肌酐在给药后3d达峰值，10d左右回到基线水平；如果给药后24h内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/dl，则不倾向发生可察觉的CI-AKI；转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性肾损害。Section4:Contrast-inducedAKI4.1:DefineandstageAKIafteradministrationofintravascularcontrastmediaasperRecommendations2.1.1–2.1.2.(NotGraded)4.1.1:Inindividualswhodevelopchangesinkidneyfunctionafteradministrationofintravascularcontrastmedia,evaluateforCI-AKIaswellasforotherpossiblecausesofAKI.(NotGraded)KDIGO:AKI(2012)Section4:Contrast-inducedAKI4.2.1:AssesstheriskforCI-AKIand,inparticular,screenforpre-existingimpairmentofkidneyfunctioninallpatientswhoareconsideredforaprocedurethatrequiresintravascular(i.v.ori.a.)administrationofiodinatedcontrastmedium.(NotGraded)4.2.2:ConsideralternativeimagingmethodsinpatientsatincreasedriskforCI-AKI.(NotGraded)Section4:Contrast-inducedAKI4.3.1:UsethelowestpossibledoseofcontrastmediuminpatientsatriskforCI-AKI.(NotGraded)4.3.2:Werecommendusingeitheriso-osmolarorlowosmolariodinatedcontrastmedia,ratherthanhigh-osmolariodinatedcontrastmediainpatientsatincreasedriskofCI-AKI.(1B)Section4:Contrast-inducedAKI4.4.1:Werecommendi.v.volumeexpansionwitheitherisotonicsodiumchlorideorsodiumbicarbonatesolutions,ratherthannoi.v.volumeexpansion,inpatientsatincreasedriskforCI-AKI.(1A)4.4.2:Werecommendnotusingoralfluidsaloneinpatientsatin