36慢性萎缩性胃炎中医药治疗进展

2020/1/16慢性萎缩性胃炎中医药治疗进展2020/1/16【概念】慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型,是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变,其实质是胃黏膜上皮遭受反复破坏后,由于黏膜特异的再生能力,以致黏膜发生改建,且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩,甚至消失,胃黏膜亦有不同程度的变薄。本病十分常见,男性多于女性,随年龄增长发病率逐渐增高。2020/1/16慢性萎缩性胃炎病因学尚未完全阐明,一般认为与周围环境的有害因素及易感体质有关。物理、化学、生物性的有害因素长期反复作用于易感人体即可引起本病。一般认为,慢性萎缩性胃炎是胃癌的前期病变,根据萎缩程度分为轻、中、重度。2020/1/16【中医范畴】根据其临床表现可归属为中医的“胃痛”、“痞满”、“胃痞”等范畴。2020/1/16【慢性萎缩性胃炎治疗】1、从瘀论治2、从湿论治3、从阴虚论治4、从“浊”、“毒”论治5、从肾论治6、从肝论治7、从脾论治(“治痿独取阳明”)8、从肺论治9、从心论治10、运用对药治疗萎缩性胃炎11、传统方治疗萎缩性胃炎12、我院治疗萎缩性胃炎2020/1/16一、从瘀论治（一）在辨证基础上加入化瘀之品治疗慢性萎缩性胃炎能提高疗效。1、气滞血瘀宜理气化瘀本病初起多无明显疼痛,或偶发刺痛,上腹痞满,脘胀嗳气,食欲减退,大便不爽,每因情志因素加重或复发,舌质暗淡,脉弦细,涉及的脏腑主要是肝胃。盖肝主疏泄,肝郁则气滞,气滞则血瘀。2020/1/16用疏肝解郁、理气活血之法,常选柴胡疏肝散合金铃子散加减:柴胡、枳壳、赤芍、川芎、川朴、元胡、川楝子、三七等。2020/1/162、气虚血瘀宜益气活血本病呈慢性过程。表现为胃脘隐痛或刺痛,消瘦乏力,纳呆便溏,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉细涩。久病多虚,脾胃虚弱,气血生化不足,血行无力而致瘀。健脾益气,活血化瘀。常选用四君子汤合失笑散加减:党参、白术、茯苓、甘草、制半夏、白扁豆、丹参、黄芪、干姜、厚朴、蒲黄、五灵脂等。2020/1/163、阳虚血瘀宜温中活血病人表现为胃脘隐痛,时作时止,喜温喜按,神疲乏力,甚则四肢不温,大便溏薄,舌暗淡,苔薄白,脉沉细涩。气属阳,脾气虚,则脾阳不足,阳虚则无以温煦血脉,致血行涩滞,停而为瘀。温中健脾,活血止痛。方选黄芪建中汤或理中丸加减:黄芪、赤芍、甘草、桂枝、干姜、乳香、没药、丹参、川芎、白术、砂仁等。2020/1/164、阴虚血瘀宜滋阴活血表现为胃脘隐痛或灼痛或刺痛,嘈杂不适,口干咽燥,舌红少苔或光剥,脉细涩。素体阴虚或长期使用温燥之品致阴虚血少,血行不畅而致瘀。养阴益胃,化瘀止痛,方选一贯煎合芍药甘草汤加减:沙参、麦冬、生地、当归、石斛、川楝、赤芍、甘草、丹参、红花、香橼、佛手等。但应指出,滋阴药用之不当,宜呆脾胃,故加入健脾理气之品,使之滋而不腻,补而不滞。2020/1/165、湿热血瘀宜化湿活血主症:胸脘堵闷,灼热疼痛,痛势较甚,口苦口粘,身重乏力,大便溏而不爽,小便黄赤,舌质暗红,苔黄腻,脉弦细数或滑数。清热化湿,益气活血。方用黄连温胆汤加味,药用黄连、半夏、陈皮、茯苓、茵陈、竹茹、白术、枳壳、藿梗、丹参、赤芍、蒲公英等。2020/1/16（二）活血化瘀法治疗萎缩性胃炎的依据：1引用古人的论述：2020/1/16（1）清代叶天士说:“初病在经,久病入络,以经主气,络主血;凡气之阻,血亦应病。”“初病湿热在经，久则瘀血入络”，“其初在经在气，其久入络入血”，“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳。”肝郁则气行不畅；脾胃湿热,则中气壅滞而不行,脾胃虚弱,气运无力；阴血不足,血涩不行,这些皆构成瘀血产生的条件。（2）《金匮要略》载有“腹不满,其人言我满,为有瘀血”。（3）金元时代李杲谓“脾无积血不痞”。鉴此古代医家对瘀血致痞早有认识。2020/1/162、病机分析：（1）ＣＡＧ病理可归纳为三个字,滞、虚、瘀。滞即气滞,由肝郁、湿热或虚证引起;虚即脾胃虚弱,包括阴虚,阳虚;瘀即血瘀。2020/1/16（2）在临床上非三者单独存在,而常相互参杂出现。但不论肝郁、湿热或脾胃虚弱证都夹有血瘀证,在临床治疗ＣＡＧ时不可忽略活血化瘀药的使用。2020/1/163、现代医学：（1）对ＣＡＧ的研究逐渐深入,许多检查为中医诊断提供了客观的依据。①胃镜检查：ＣＡＧ患者的胃粘膜失去正常的桔红色,初期以红白相间为主,逐渐变为灰白色或灰黄色,胃粘膜变薄,血管显露,细静脉曲张并有出血点,局部供血较差。若伴肠上皮化生、不典型增生时,常见粘膜粗糙或呈颗粒状。2020/1/16②病理检查：胃粘膜腺体减少,腺体排列紊乱,固有膜结缔组织增多,粘膜肌层增厚,胃粘膜不典型增生与肠上皮化生。③血液流变学检查血液粘稠度提示高粘血症。2020/1/16（⒉）现代药理研究：活血祛瘀药物具有行血、散瘀、通络、消肿、定痛等功效,能通利血脉,促进血行,消散瘀血。现代药理研究表明：①活血化瘀药物能改善血流变状态,改善循环,使扩张的细静脉恢复,细胞凝集现象减轻,促进血液流速,改善组织营养。2020/1/16②具有抗感染,抑制幽门螺杆菌产生、繁殖及炎症反应等作用。从而促进创伤愈合,③促进增生病变的转化与吸收,改善机体的免疫反应,使萎缩、增生等病理改变得以修复。2020/1/16二、从湿论治：（一）分证治疗1、祛湿理气,健脾和胃法脘痞腹胀,食后加重,呃逆不畅,口黏不爽,食欲不振,不思饮水,大便溏薄,舌质胖大,苔白根厚,脉象沉细缓。脾胃有湿失运、气滞湿阻方以二陈汤、平胃散加减：茯苓、半夏、陈皮、苍术或白术、厚朴、枳壳、木香、白豆蔻、生姜、大枣、甘草等。大便秘结加生白术、木瓜;反酸加吴茱萸、黄连或乌贝散。2020/1/162、温中和胃,健脾化湿法胃脘冷痛,喜暖喜按,脘腹胀满,恶心呕吐,口淡乏味,纳呆不饥,肠鸣泄泻,舌胖淡有齿痕,舌苔白厚腻,脉象沉细弦。脾胃阳气不运、水湿内停方以二陈汤合苓桂术甘汤加减：茯苓、苍术、半夏、陈皮、桂枝、高良姜、香附、厚朴、苏梗、砂仁、白豆蔻、谷芽、麦芽、生姜、大枣、甘草。气虚加黄芪、党参;冷痛加吴茱萸、延胡索。2020/1/163、疏肝和胃,理脾化湿法脘腹、胸胁胀痛痞闷,口苦呃逆,烧心反酸,食欲不振,口干不思饮水,腹痛肠鸣,大便稀溏,脉象沉弦滑者。肝胃不和、气滞湿郁方以柴胡疏肝散合二陈汤加减：茯苓、柴胡、枳壳、厚朴、香附、白术、延胡索、川楝子、黄连、半夏、陈皮、甘草等。.2020/1/164、滋阴养胃,健脾渗湿法胃脘痞满,食后加重,腹胀肠鸣,不敢多食,口干思饮,泄泻频作,疲乏无力,面黄消瘦,舌质嫩红,舌苔少,脉象沉细。脾失健运、水湿不化、气阴两虚方以香砂六君子汤加减：砂仁、香附、茯苓、白术、太子参、陈皮、半夏、阿胶、石斛、枳壳、甘草等。.2020/1/165、清热化湿,健脾和胃法脘腹痞闷,口苦口黏,口渴不欲饮,呕恶厌食,尿赤,舌红苔黄腻,脉濡数。湿热中阻方以连朴饮加减：黄连、厚朴、茵陈、石菖蒲、木通、藿香、连翘、白豆蔻、黄芩、滑石、甘草等。2020/1/16（二）从湿治疗萎缩性胃炎的依据：1、引用古人的论述：《温病条辨·湿》谓:“脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿症最多。”2、病机、证候、治疗分析：（1）病机：胃之病,湿为因。2020/1/16脾胃在生理病理上与水湿有不可分割的内在联系,故水湿内停最易侵犯脾胃。脾胃强健,则水谷水液得以正常的输布和排泄;脾胃虚弱,则水谷水液不能正常运化,水反为湿,聚而为病。因此,无论湿邪困阻脾胃,或脾胃功能失调湿邪内生,作为病理产物的湿邪是慢性萎缩性胃炎发病的重要因素。2020/1/16（2）证候：脾胃与湿的关系非常密切,脾胃病则生湿,无论虚实寒热诸证,均可出现湿的见证。如寒证的寒湿困阻脾胃,热证的脾胃湿热,实证的湿邪困阻脾胃,虚证的脾胃虚弱生湿等,故治脾胃病,以祛湿立论。2020/1/16（3）治疗：祛湿健脾和胃,调畅气机。湿邪作为脾胃病的重要病因,治疗当以祛湿为中心。2020/1/16三、从阴虚论治：（一）临床表现：上腹疼痛、食欲不振、胃部饱闷、消瘦,舌干苔少无津,脉细或弦,无力。胃阴耗伤,纳运不健,胃气失和。治法：酸甘凉润、和胃调气。药物：①沙参、麦冬、竹叶、鲜石斛、白芍、天花粉、法夏、甘草、山楂肉、陈皮、枳壳、乌梅。2020/1/16辨证用药时,可随证参入理气而不辛燥的玫瑰花、佛手、川楝子、橘皮、竹茹、谷芽、麦芽等和胃调肝之品,以防单纯阴柔之品导致的呆滞之弊。2020/1/16②养阴益胃汤(基本方)方药组成:石斛、丹参、太子参、麦门冬、生地黄、胡黄连、金银花、山药、半夏、白芍、栀子、陈皮、枳壳、甘草、乌梅。加减：疼痛甚者,酌情加失笑散、桃仁、赤芍等活血之品；肝肾阴虚者,可酌加二至丸以补阴；伴胁胀者,加柴胡、郁金、青皮疏肝解郁；便秘者加生大黄；便溏者加苍术。2020/1/16（二）从阴虚论治的依据：1、萎缩性胃炎的发生多与肝有关。如肝经气火久郁,横逆犯胃,灼伤胃阴;或因肝旺肝气乘客于胃而致胃弱,使胃虚津伤,甚则肝阴胃液俱伤。2、由于胃之腺体萎缩,胃酸及胃蛋白酶分泌减少,这与中医胃阴不足,津液缺乏类似。2020/1/16四、从“浊”“毒”论治：2020/1/16四、从“浊”“毒”论治：1、从临床表现看,CAG患者舌质多红或紫暗,舌苔黄燥或黄腻,脉多弦滑或滑数,均为浊毒中阻之明征。2、从胃镜表现看,CAG患者胃粘膜水肿,呈乳白色或苍灰色,伴有点片状粘附性渗出物,与“浊”性质相似,而粘膜充血,糜烂,变薄,干燥,透见红色血管纹,与热“毒”伤阴性质相似。2020/1/163、从治疗看：临床上常以半枝莲、苡仁、紫蔻解热毒,化湿浊为主,加入百合、当归、白芍、青皮、川朴、姜黄滋阴养血、理气和络、降通和胃,标本兼治。从而湿浊化,热毒清,阴血充,肝疏如常,脾运复健,胃复和降。2020/1/16五、从肾论治：（一）证候：1、肾气虚：胃脘胀满疼痛,饮食减少,困倦,少气懒言,腰腿酸软,畏寒肢冷,面色白,大便溏或晨起泄泻,舌质淡或胖,苔白或腻,脉沉细。2、肾阴虚：胃脘胀满,饮食减退,体质消瘦,口干、口苦,或大便秘结,伴烦躁易怒,潮热失眠,耳鸣,舌质红,苔薄黄,脉细数。3、气阴双亏：胃痞满隐痛,饮食减退,困倦,少气懒气,畏寒肢冷,失眠耳鸣,腰腿酸软,舌质淡,苔薄或无苔,脉沉细数。2020/1/16（二）治疗方法：益肾养阴、健脾和胃1、基本方：菟丝子15g、黄精10g、吴茱萸10g、云苓15g、杜仲10g、丁香6g、石斛15g、白芍15g、党参15g、2、基本方加减：偏肾气虚者加附子、肉桂、干姜。偏肾阴虚者加沙参、麦冬、枸杞、生地、山药。2020/1/16（三）从肾论治的依据：1、萎缩性胃炎因粘膜与腺体萎缩,胃液分泌减少,从而导致消化吸收功能减退,病变的慢性过程,易导致全身虚弱现象。2020/1/162、本病属于中医的胃脘痛、胃痞等范畴,病变在脾胃,但与肾关系极为密切,中医学认为,肾为先天之本,脾胃为后天之本,脾胃的运化纳谷须肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说。清代张志聪对肾与胃的生理病理关系明确指出“肾为胃关。”《内经》亦指出“哕之标在胃,哕之本在肾”也就是说:脾阳有赖于肾阳的温煦与激化,肾阴又有濡润脾胃阴液的功能。3、临床中观察，患病日久,多数患者有肾虚见症。2020/1/16六、从肝论治：（一）疏肝和胃法:多用于本症初起,肝胃不和者。1、主要症见:胃脘胀痛,嗳气,嘈杂,口苦,泛酸,心烦易怒,夜寐不安,大便不畅,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉弦或弦缓。2、方用柴胡疏肝散合左金丸、金铃子散加减:柴胡、香附、枳壳、白芍、川芎、青陈皮、黄连、吴萸、元胡、川楝子、甘草。2020/1/16（二）疏肝健脾法:多用于病程较短,脾虚气滞者。1、主要症见:胃脘隐痛,痞闷或胀痛,食后痛重,纳呆食少,神疲乏力,大便稀或不畅,伴嗳气胸闷,舌淡红,苔薄白,脉弦缓。2、方用四逆散合香砂六君子汤加减:柴胡、枳壳、白芍、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、甘草。2020/1/16（三）补益肝脾法:多用于病程较长,肝血不足,心脾两虚者。1、主要症见:胃脘隐痛,纳呆食少,神疲懒言,心悸易惊,