2013慢支炎,呼衰,肺心病

慢性阻塞性肺疾病、肺心病与呼吸衰竭ChronicObstructivePulmonarydiseases（COPD)andpulmonaryheartdisease，respiratoryfailure(RF)2主要内容背景知识、病例分析定义、流行现况发病机制、病理及病理生理学临床表现、诊断标准及治疗原则慢性肺心病、呼吸衰竭介绍COPD和肺心病3Howmanylitersoxygenforoursurvivaldaily?420L/dayAir,6.5L/min~~~10000L/day.4LungstructureUppertractNose,pharynxandassociatedstructures（咽）LowertractLarynx,（喉）trachea,bronchi,lungs5RespiratorySystemDivisions6LowerRespiratorySystemTracheaLeftRightMainbronchiBronchusBronchiolesAcinusAlveolusAcinusAlveolusCapillariesrigidbecauseofC-shapedcartilageringsCapillaryAlveolarspaceAttenuatedepithelium7Case1病人，男，67岁，反复咳嗽，咳痰20余年，气短5年。有吸烟史40余年。8检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞7.0×109／L。X线:双肺透亮度增加，右肺野里可见多个肺大泡，肺动脉扩张。9初步诊断是什么？慢性支气管炎？慢性阻塞性肺疾病（COPD）？慢性肺心病?10诊断依据是什么？病史临床表现体格检查实验室检查11进一步检查？治疗原则？发病机制？12指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。慢性支气管炎13慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。14当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。1COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。1当支气管哮喘在疾病进展中发展为不可逆气流阻塞时，可诊断为支气管哮喘合并COPD。2哮喘肺气肿慢支2.林艳华.COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.气流受限COPDCOPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系152000年中国主要死亡原因死因1.恶性肿瘤2.脑血管病3.心脏病4.呼吸系病5.损伤和中毒6.消化系病...构成比27.2320.8116.4912.776.693.37表1我国COPD流行现状162000年中国农村主要死亡原因死因1.呼吸系病2.恶性肿瘤3.脑血管病4.损伤和中毒5.心脏病6.消化系病...构成比21.462018.5711.7710.784.20表2我国COPD流行现状172008年我国7个地区2万问余名成年人进行调查。COPD的患病率占40岁以上人群的8.2％。18COPD的流行现状1990年，疾病负担中COPD排在第12位；估计到2020年将排到第五位。WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人在中、低收入国家，吸烟率快速上升。19二十一世纪挑战健康问题（1）慢性非传染性疾病（2）新、老传染病肺结核、SARS，禽流感，新甲型流（H1N1）（3）心理健康问题20非抽烟者COPD中国流行情况非抽烟者COPD中国流行率约5.2%.与抽烟者流行率相比接近。两组具有显著不同的特点.Y.Zhou,C.Wang,W.Yao,P,etal.COPDinChinesenonsmokersEur.Respir.J.,March1,2009;33(3):509-51821非抽烟者COPD特点女性，更高BMI，肺功能相对更好，呼吸道疾病家族史少见。多无慢性支气管炎，COPD诊断史。Y.Zhou,C.Wang,W.Yao,P,etal.COPDinChinesenonsmokersEur.Respir.J.,March1,2009;33(3):509-51822病因及发病机制23中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.COPD的危险因素环境因素空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染社会经济地位个人因素遗传因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏支气管哮喘气道高反应性出生时低体重与肺发育不全24大气污染刺激性烟雾、有害气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧）损伤粘膜、纤毛清除功能、分泌细菌入侵25吸烟与慢支/COPD发生有密切关系支气管上皮纤毛变短、不规则、运动受限制。支气管杯状细胞增生、粘液分泌增多。支气管粘膜充血、水肿、粘液堆积。副交感神经兴奋性增高，支气管平滑肌痉挛肺泡吞噬细胞功能减弱。ALøkke,PLange,HScharling,etal.DevelopingCOPD:a25yearfollowupstudyofthegeneralPopulation,Thorax.2006;61(11):935-939.400302010研究者对年龄在30－60岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年，收集肺功能结果并分析COPD死亡率*COPD分级参照GOLD分级：轻度＝Ⅰ级，中度＝Ⅱ级，重度＝Ⅲ级和Ⅳ级重度*中度轻度不吸烟者吸烟者吸烟导致COPD发病率上升曾吸烟者中期戒烟吸烟是COPD的危险因素早期戒烟晚期戒烟COPD累积患病率(%)本研究对中国40岁以上人群（n=20245）进行问卷调查和肺功能检测，对不吸烟（n=12471）和吸烟（n=1024）的COPD患者进行分析比较Y.Zhou,C.Wang,W.Yao,etal.COPDinChinesenonsmokers.EurRespirJ2009;33:509–518.吸烟的COPD患者比不吸烟者肺功能差吸烟的COPD患者不吸烟的COPD患者63.767.80606264666870FEV1/预计值（%）P0.00128广州呼吸病研究所一项生物燃料相关流行病学调查研究2930生物燃料与COPD95.5%69.3%80.2%31LiuS,etal.Thorax.2007;62(10):889-97.32生物燃料与COPDMoreattentionshouldbepaidtoimprovethecookingstovesandventilationconditionsinruralcommunities.33感染是COPD发生、发展的重要因素病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒。支原体：肺炎支原体细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌。34COPD的发病机制GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)肺部炎症宿主因素和放大机制COPD病理蛋白酶氧化应激抗蛋白酶抗氧化吸烟生物燃料和颗粒物35病理学（Pathology)大体解剖正常异常36病理学（Pathology)小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿正常肺组织囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区。37慢性气道炎症正常炎症气道38病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变39肺气肿(Emphysema)镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏，如同破损的渔网40病理学（Pathology)41病理生理(Pathophysiology)COPD支气管狭窄、不完全阻塞经常发作通气障碍、呼吸困难肺泡内压肺泡持续膨胀肺泡壁断裂（肺大泡）通气、换气障碍CO2潴留42慢性咳嗽：通常为首发症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰气短或呼吸困难：标志性症状是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.43临床表现进行性呼吸困难(dyspnea)为缓慢起病、反复发作的慢性过程44喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时可咳血痰或咯血COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.45吸烟史：多有长期较大量吸烟史职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史家族史：COPD有家族聚集倾向发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭COPD的临床表现——病史特征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.46临床表现早期无特异性体征，反复发作，可出现肺气肿体征Silentkiller沉默的杀手471.视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大；桶状胸。患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大COPD的临床表现——体征482.叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音3.听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮COPD的临床表现——体征49实验室检查50辅助检查X线检查、CT检查肺功能检查实验室检查51X线检查早期无特异性，可见肺纹理增多、紊乱。当出现肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肺野扩大，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加、心影狭长，呈垂位心。横隔下降，心界缩小52小叶中心性(Centrilobularemphysema)斜裂53肺气肿(Emphysema)54肺大泡(Emphysemaousbullae)55肺功能检查判断气流受限的客观指标重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意