2007版上消化道出血诊疗方案

2011版上消化道出血诊疗方案新建县中医医院内科中医优势病种诊疗方案上消化道出血一、定义：上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道包括(食管、胃、十二指肠或胆胰疾病导致的出血，也包括空肠吻合术后的空肠上段病变引起的出血。可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。如果在短期内失血量超过1000ml或超过循环血量的20%，称为上消化道大出血。二、诊断标准：参照第12版《实用内科学》下册北京人卫出版社；1、临床表现：呕血或黑便是上消化道出血的主要临床表现。需与呼吸道出血、口、鼻、咽喉部出血、食物引起的粪便变黑和隐血实验阳性、下消化道出血等相鉴别。2、出血量的估计：成人每日消化道出血＞5-10ml粪便隐血试验出现阳性；每日出血量50－100ml可以出现黑便，胃内积血量在250－300ml，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400－500ml,可以出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等。短期内出血量超过1000ml，可以出现周围循环衰竭的表现。出血计量的估计最有价值的是血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者血压和心率动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复与稳定的效果加以判断。3、出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成血便，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭经补液、输血而未见明显改善，或虽然暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍稳定又再下降；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤在胃镜可视范围内，活动性出血是否停止。4、出血病因的诊断：根据过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需要靠器械检查。①、临床与实验室检查提供的线索，如血象、粪便隐血试验等。②、胃镜检查：是目前诊断上消化道出血的首先检查方法。多主张检查在出血后24－48小时内进行，胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。③、X线钡餐检查：主要用于患者有胃镜禁忌证或不愿进行胃镜检查者。对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠以下小肠段，则有特殊的诊断价值。通常用于病情稳定者及出血停止2周以上者。④、选择性动脉造影：指证包括：急诊胃镜未发现病变或新鲜用近期出血灶；临床考虑内镜长度不能达到病变部位者；因其他因素不能接受急诊镜检，而又需明确诊断者。⑤、放射性核素标志红细胞扫描。三、症候分型1、胃热内盛证：胃脘胀满，甚或作痛，胃脘部灼热感，吐血色红或紫黯。口干口臭，渴喜饮冷，大便色黑如柏油。舌红，苔黄或黄糙；脉滑数。2、肝火犯胃证：头痛目赤，心烦易怒，胁痛腕胀，吐血色红或紫黯。多梦，少寐，口干口苦，大便色黑，舌红或红绛，苔黄，脉弦数。3、脾不摄血证：面色苍白无华，唇甲色淡，吐血缠绵不止，血色黯淡。神疲乏力，头晕目眩，动则心悸，大便色黑，时止时发。舌淡，苔白，脉细弱。四、治疗1、治疗原则：抗休克、积极补充血容量；有效止血，防治并发症。2、辩证论治①、急则治其标：发病突然，出血量大，或伴有休克。独参汤以益气固脱；或当归补血汤以益气养血；或参附汤或参附注射液回阳固脱。②、辩证分型，标本兼治胃热内盛证治法：清泻胃火，凉血止血方药：泻心汤加减生大黄10g黄芩10g黄连6g焦栀子10g丹皮12g仙鹤草30g侧柏叶15g加减：胃气上逆者，加代赭石20g旋复花15g竹茹10g和胃降逆；热伤胃阴者加麦冬15g石斛15g天花粉10g养胃生津。针灸：足三里三阴交气海关元中脘阳陵泉西医：见下西医治疗肝火犯胃证：治法：清肝泻火，降逆止血方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g焦山栀10g黄芩10g当归5g丹皮12g生地黄18g藕节碳15g生白芍15g生大黄粉6g加减：热盛者可加白茅根15g藕节10g旱莲草15g茜草10g凉血止血；胁痛者加郁金10g,香附10g理气活络定痛。针灸：足三里三阴交气海关元中脘阳陵泉西医：见下西医治疗脾不摄血：调补脾胃，益气摄血方药：归脾汤加减：党参20g黄芪15g白术12g茯苓12g当归12g酸枣仁12g龙眼肉15g木香6g藕节碳15g三七5g白及12g炙甘草6g生姜3片大枣5枚加减：可加槐花15g地榆10g仙鹤草10g增强止血的功效。针灸：足三里三阴交气海关元中脘阳陵泉西医：见下西医治疗西医治疗：1、一般急救处理措施：卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅、吸氧、镇静，监测生命体征等。2、积极补充血容量，迅速稳定患者的生命体征：输液选用生理盐水、林格氏液、左旋糖酐或其他血浆代用品、输血，肝硬化患者宜用新鲜血液。3、上消化道大出血的止血措施a、血管加压素及其类似药物：血管加压素能收缩内脏动脉血管，减少门脉血流，降低和曲张静脉压力，收缩食管平滑肌，降低食管胃返流，增加下食管括约肌的张力，压迫粘膜下血管。起始剂量0.2－0.4U/分钟,出血控制后0.1U/分钟再持续滴注3-5天。副作用为心肌缺血、腹痛、腹泻等。硝酸甘油可以扩张门脉血管，逆转血管加压素所引起的门脉阻力增加，二药合用有协同降门脉压力的作用，虽然未见生存率增加，但可以减少难以控制的出血，也能减少血管加压素致全身血管收缩引起的不良反应。b、生长抑素及其衍生物：此类药物选择性直接收缩血管平滑肌，抵制胰高血糖素、血管活性肽等扩血管物质的分泌与释放，间接阻断内脏血管扩张，减少门脉血流量，增加下食管括约肌压力，使食管下段静脉从收缩，曲张静脉血流量下降，减少肝功能血流量，降低肝内血管阻力，抑制胃酸分泌，减少胃酸返流，从而降低早期再出血的危险。施他宁为天然的生长抑素14肽，半衰期2－3min，首剂250ug静脉推注，再以250ug/h持续静脉滴注，出血停止后再持续静脉给药3－5天，由于半衰期短，每次停顿给药后均应给予一次冲击量。奥曲肽为人工合成的8肽生长抑素类似物，半衰期为90－120min，首剂100－200ug静脉推注，继以25-50ug/h静脉滴注，出血停止后持续静脉给药3－5天。c、三腔二囊管压迫止血：这是一种传统而又有效的止血方法，控制急性出血率答90%，通常只需要胃囊充气压迫，持续时间不宜超过24小时。2011年新建县中医医院中医优势病种诊疗方案上消化道出血一、摘要上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道包括(食管、胃、十二指肠或胆胰疾病导致的出血，也包括空肠吻合术后的空肠上段病变引起的出血。可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。如果在短期内失血量超过1000ml或超过循环血量的20%，称为上消化道大出血。二、中医临床疗效分析本科收治上消化道出血病人148例，用按照方案进行辩证治疗，同时用西药止血及支持对照治疗者97例,总有效人数为93例,有效率为95.9%;采用单纯西药治疗的51例,总有效人数为44人,有效率为86.3%;结果证明，在止血、改善微循环、预防并发症等方面，前者效果较后者为明显，且无毒副作用。在治疗过程的保护胃粘膜过程中，能够取得较为良好的护胃效果。三、治疗难点分析针灸的选穴过于统一，如虽然有止血的作用，但是对呕血及休克的病人效果不明显。四、应对策略与思路按照不同的症状选穴，体现中医的灵活性。2012版上消化道出血诊疗方案新建县中医医院内科中医优势病种诊疗方案上消化道出血一、定义：上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道包括(食管、胃、十二指肠或胆胰疾病导致的出血，也包括空肠吻合术后的空肠上段病变引起的出血。可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。如果在短期内失血量超过1000ml或超过循环血量的20%，称为上消化道大出血。二、诊断标准：参照第12版《实用内科学》下册北京人卫出版社；1、临床表现：呕血或黑便是上消化道出血的主要临床表现。需与呼吸道出血、口、鼻、咽喉部出血、食物引起的粪便变黑和隐血实验阳性、下消化道出血等相鉴别。2、出血量的估计：成人每日消化道出血＞5-10ml粪便隐血试验出现阳性；每日出血量50－100ml可以出现黑便，胃内积血量在250－300ml，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400－500ml,可以出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等。短期内出血量超过1000ml，可以出现周围循环衰竭的表现。出血计量的估计最有价值的是血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者血压和心率动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复与稳定的效果加以判断。3、出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑绣续出血或再出血:①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成血便，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭经补液、输血而未见明显改善，或虽然暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍稳定又再下降；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤在胃镜可视范围内，活动性出血是否停止。4、出血病因的诊断：根据过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需要靠器械检查。①、临床与实验室检查提供的线索，如血象、粪便隐血试验等。②、胃镜检查：是目前诊断上消化道出血的首先检查方法。多主张检查在出血后24－48小时内进行，胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。③、X线钡餐检查：主要用于患者有胃镜禁忌证或不愿进行胃镜检查者。对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠以下小肠段，则有特殊的诊断价值。通常用于病情稳定者及出血停止2周以上者。④、选择性动脉造影：指证包括：急诊胃镜未发现病变或新鲜用近期出血灶；临床考虑内镜长度不能达到病变部位者；因其他因素不能接受急诊镜检，而又需明确诊断者。⑤、放射性核素标志红细胞扫描。三、症候分型1、胃热内盛证：胃脘胀满，甚或作痛，胃脘部灼热感，吐血色红或紫黯。口干口臭，渴喜饮冷，大便色黑如柏油。舌红，苔黄或黄糙；脉滑数。2、肝火犯胃证：头痛目赤，心烦易怒，胁痛腕胀，吐血色红或紫黯。多梦，少寐，口干口苦，大便色黑，舌红或红绛，苔黄，脉弦数。3、脾不摄血证：面色苍白无华，唇甲色淡，吐血缠绵不止，血色黯淡。神疲乏力，头晕目眩，动则心悸，大便色黑，时止时发。舌淡，苔白，脉细弱。四、治疗1、治疗原则：抗休克、积极补充血容量；有效止血，防治并发症。2、辩证论治①、急则治其标：发病突然，出血量大，或伴有休克。独参汤以益气固脱；或当归补血汤以益气养血；或参附汤或参附注射液回阳固脱。②、辩证分型，标本兼治胃热内盛证治法：清泻胃火，凉血止血方药：泻心汤加减生大黄10g黄芩10g黄连6g焦栀子10g丹皮12g仙鹤草30g侧柏叶15g加减：胃气上逆者，加代赭石20g旋复花15g竹茹10g和胃降逆；热伤胃阴者加麦冬15g石斛15g天花粉10g养胃生津。针灸：呕血：足三里内关内庭间使公孙黑便：足三里三阴交气海关元中脘阳陵泉伴有休克：人中少商合谷涌泉百会等西医治疗：见下西医肝火犯胃证：治法：清肝泻火，降逆止血方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g焦山栀10g黄芩10g当归5g丹皮12g生地黄18g藕节碳15g生白芍15g生大黄粉6g加减：热盛者可加白茅根15g藕节10g旱莲草15g茜草10g凉血止血；胁痛者加郁金10g,香附10g理气活络定痛。针灸：呕血：足三里内关内庭间使公孙黑便：足三里三阴交气海关元中脘阳陵泉伴有休克：人中少商合谷涌泉百会等脾不摄血：调补脾胃，益气摄血方药：归脾汤加减：党参20g黄芪15g白术12g茯苓12g当归12g酸枣仁12g龙眼肉15g木香6g藕节碳15g三七5g白及12g炙甘草6g生姜3片大枣5枚加减：可加槐花15g地榆10g仙鹤草10g增强止血的功效。针灸：呕血：足三里内关内庭间使公孙黑便：足三里三阴交气海关元中脘阳陵泉伴有休克：人中少商合谷涌泉百会等西医治疗：4、一般急救处理措施：卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅、吸氧、镇静，监测生命体征等。5、积极补充血容量，迅速稳定患者的生命体征：输液选用生理盐水、林格氏液、左旋糖酐或其他