95多囊卵巢综合征

北京弘医堂中医诊所黄微微——临床诊断和治疗前言多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因在我国有着庞大的患者群PCOS临床表现异质性，发病多因性，以高雄激素、高黄体生成激素、高胰岛素及胰岛素抵抗等为内分泌学特征。卵巢结构ChangRJ,NatClinPractEndocrinolMetab2007,3:688–695高雄激素、高雌激素、黄体生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰岛素以闭经或月经稀少功血、卵巢多囊性增大改变、肥胖、不孕、黑棘皮症为其临床表现的一种内分泌综合征。“月经不调”“闭经”“崩漏”“癥瘕”前言PCOS占生育年龄妇女的5％～10％，占无排卵性不孕症患者的30％～60％，高发年龄是16～31岁（约占90％以上），无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术助孕的病人中约占50%妇科内分泌疾病中约占20%-60%，闭经妇女中占25%。PCOS的流行病学遗传因素：PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS关系的认识PCOS的确切病因尚不清楚PCOS的病因主要特点：异质性、终身性、进行性中医病因病机先天不足早婚房劳素体肥胖恣食厚味肝木侮土情志不畅七情内伤肾虚痰湿肝郁化火气滞血瘀天癸迟至，冲任不足阳虚痰滞胞中壅滞胞中冲任不通火炼津为痰瘀滞胞中PCOS的病因Franks,S.etal,IntJObes.2008,32:1035–1041PCOS的诊断标准疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件另外,再符合下列2项中的一项,即可诊断为PCOS：a)高雄激素的临床表现或高雄激素血症b)超声表现为PCO确定诊断具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）和引起排卵异常的疾病（高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，甲状腺功能异常等）才能确定诊断。标准的判断月经稀发或闭经：判断标准：初潮2～3年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月）；月经稀发，即周期≥35d及每年≥3个月不排卵者月经规律并不能作为判断有排卵的证据基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵雄激素水平升高的临床表现：痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）雄激素水平升高的生化指标：总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值(月经周期的第3～5天检查，包括睾酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同时检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时间的时候，先做一个B超，可在B超检查没有见到优势卵泡，也就是最大卵泡直径小于10mm的时候，抽血检查)标准的判断Ferriman–Gallwey多毛评分多囊卵巢（PCO）诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个和（或）卵巢体积≥10ml标准的判断PCO的检查超声检查前应停用口服避孕药至少1个月,在月经规则患者中应选择在月经周期第3天~第5天检查稀发排卵患者若有卵泡直径10mm或有黄体出现,应在下个周期进行复查无性生活者,可选择经直肠超声检查,其他患者选择经阴道超声检查卵巢体积计算（ml）：0.5X长（cm）X宽（cm）X厚（cm）PCOS的治疗目的有生育要求：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠无生育要求：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌PCOS的治疗措施一般治疗高雄激素血症的治疗胰岛素抵抗的治疗建立规律的月经周期促排卵治疗手术治疗辅助生育技术PCOS的一般治疗PCOS患者无论是否有生育要求首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征对于BMI≥24的PCOS患者，体重减轻大于5％，会有20％以上的患者恢复排卵；体重减轻大于10％，会有50％以上的恢复排卵，流产率由75%减到25%；体重减轻大于15％，有报告显示最高达到90％的患者恢复正常排卵。PCOS的一般治疗PCOS的抗高雄治疗高雄的治疗主要针对多毛、痤疮严重的PCOS患者当存在高雄血症时：--无生育要求，采用抗高雄治疗--有生育要求，先抗高雄治疗，再治疗不孕症（提高促排卵效果）各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选通常，痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，停药后高雄的症状将恢复PCOS的治疗：调整月经周期PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经。如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立规律的月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。PCOS的治疗：调整月经周期口服避孕药种类：各种短效口服避孕药作用机制：避孕药中的孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生常规用法：在自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7d后重复启用。至少3～6个月，可重复使用。PCOS的治疗：调整月经周期优点：可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生注意事项：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。PCOS的治疗：调整月经周期孕激素适应症：对无明显高雄激素的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。种类：安宫黄体酮（medroxyprogesterone，MPA）、微粉化孕酮(micronizedprogesterone，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）、黄体酮等。常规用法：在月经周期后半期MPA6mg/d，或琪宁200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注射黄体酮5～7d，如长期应用仍需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。优点：（1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；（2）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。PCOS的治疗：调整月经周期PCOS的促排卵治疗仅适用于有生育要求者为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄血症和胰岛素抵抗，使血睾酮、LH和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正常卵泡数减少PCOS的中医治疗PCOS中医为虚实两类．虚者以脾肾虚为主，表现为月经后期量少，渐至闭经，并伴有头晕耳鸣和腰膝酸软，肢倦乏力，或喉间多痰，形体肥胖，多毛为特点；实者以肝经湿热或气滞血瘀为主，肝经湿热者以胸肋、乳房胀满或伴溢乳，毛发浓密，面部痤疮，口干喜冷饮为特点；气滞血瘀者以精神抑郁或胸肋胀满，或经行腹痛拒按，舌质黯紫，或边有瘀点为特点。PCOS病人卵泡发育差，不能发育成熟排卵。妇检发现部分病人子宫发育差，乳房发育差，月经稀发量少，甚至闭经。由于先天肾气不足，肾气虚，肾精不足，通过滋肾补肾治疗，取得一定的疗效，补肾药可以促进卵泡发育成熟而排卵。治疗多囊卵巢综合征主要以滋肾补肾为主，佐以健脾或化痰或祛瘀或清热。1．肾虚痰湿证症状：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶有先后无定期或崩漏。婚久不孕。头晕耳鸣，腰膝酸软，精神不振，或形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲淡漠，或形体肥胖多毛。舌质淡，苔薄白，脉细无力。治则：补肾填精，燥湿化痰。方药：肾气丸（《金匮要略》）合二陈汤干地黄山药山茱萸泽泻茯苓牡丹皮肉桂炮附子法夏陈皮炙甘草若青春期患者或伴子宫发育不良者，酌加紫河车、覆盆子、制首乌、肉苁蓉、紫石英、仙灵脾、巴戟天以增滋肾补肾之功。若痰湿壅盛者，酌加浙贝母、皂角刺、山慈菇、穿山甲以化痰散结。PCOS的中医治疗•2．痰湿阻滞证症状：月经量少，经行延后甚或闭经、崩漏，婚久不孕，或带下量多，头晕头痛，胸闷泛恶，四肢怠倦，或喉间多痰，大便不实，形体肥胖，多毛，苔白腻，脉滑或濡。治则：化痰除湿，理气调经。方药：苍附导痰汤（《叶天士女科诊治秘方》）合佛手散（《出处》）。茯苓法半夏陈皮甘草苍术香附胆南星枳壳神曲生姜当归川芎若月经量少、错后或闭经者，酌加泽兰、牛膝以养血活血通经。若痰多，形体肥胖，多毛明显者，酌加山慈菇、穿山甲、皂角刺、石菖蒲以化痰活络。若小腹结块形成癥瘕（卵巢增大，胞膜厚）者，酌加昆布、海藻、夏枯草、莪术软坚散结消癥。•3．肝经湿热证症状：闭经、或月经稀发、量少，或先后无定期，或崩漏，婚久不孕，形体壮实，毛发浓密，面部痤疮，经前乳房胸胁胀痛，或有溢乳，口干喜冷饮，大便秘结，苔薄黄，脉弦或弦数。治则：泻肝清热除湿。方药：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）龙胆草栀子黄芩柴胡生地车前子泽泻当归木通甘草若大便秘结明显者，酌加大黄清热泻火通便。若溢乳者，酌加炒麦芽回乳。若乳房胸肋胀满者，酌加郁金、王不留行、路路通疏肝通络散结。•4．气滞血瘀证症状：月经延后，或量少不畅，经行腹痛拒按，伴有血块，块出疼减，甚者闭经不行。偶或崩漏，或月经量多，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满，舌质黯紫，或边尖瘀点，脉沉或沉涩。治则：理气活血，化瘀调经。方药：隔下逐瘀汤（《医林改错》）加减。当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡五灵脂丹皮白芍香附甘草若经前胸胁，乳房，小腹胀痛，心烦易怒者，酌加青皮、木香、柴胡舒肝解郁，行气止痛。若腹中癥瘕久不消散，酌加三棱，莪术，没药，路路通以活血化瘀消癥PCOS的预防与调护•1.过胖的多囊卵巢患者应科学减肥•过胖的多囊卵巢综合征患者（BMI24）应以有效而健康的方式减重：包含每天约少500大卡热量摄取，使体重能以每月约降2公斤的安全速度进行。•2.多囊卵巢综合征治疗要优化饮食•饮食调整是PCOS重要的辅助治疗，除总热量外，对于到达标准体重或原本不胖的患者，选择食物都应小心。为免控制饮食造成吸收不足，应视情况每天补充500～1500毫克（mg）钙片和一颗含400微克（mcg）叶酸的综合维他命、每日水分应达8杯水量；为避免血脂质异常，少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，如猪牛羊肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕饼；鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较好的蛋白质源。•3.进行适量的运动•规律运动可以帮助血糖、血脂质、血压控制。