职业防护

职业暴露与标准防护学习内容概述职业暴露途径标准与防措施预期目标对职业防护有正确的认识掌握标准防护措施概述职业暴露的定义:职业暴露是指在具体的医疗、护理、保健服务工作中，医务人员破损的皮肤或粘膜暴露于含有经血液传染性疾病的血液、血水混合物及其他体液中，使医务人员处于被感染的风险。其他体液包括感染者的精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸水、腹水、心包液、羊水及其他被血液污染的体液。最常见而且危险的职业暴露报道在护理职业暴露及自身防护问题中。血源性疾病的感染是护理工作中最常见而且危险的职业暴露经血液传染性疾病是指一类可通过血液、体液途径传播的传染性疾病，包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、成人T细胞白血病等20多种疾病。这些疾病的病原体主要存在于患者的外周血液中.职业暴露---经血液传播途径最基本的途径是患者血液、体液进入医护人员的血流。最主要的是被污染的锐器刺伤。破损的皮肤或粘膜接触了含有经血液传染性疾病的血液和体液。护士职业危害因素国籍劳工组织职业安全与卫生信息中心归纳了5类护士职业危害因素：事故性危害物理性危害化学性危害生物性危害以及工作环境心理和组织危害。职业暴露的高危人群医护人员在医疗环境中都具有感染的危险,不同科室的医护人员职业暴露的危险性不同报道显示,职业暴露以护理人员多见。职业暴露的高危人群ICU护士发生职业暴露的概率高于普通病房。由于急危重患者就诊时常在未明确患者有无潜在传染病之前,即投入抢救和治疗中,此时极易发生职业暴露。即使采取了防护措施,并按照规范操作,但由于抢救、检查或治疗时的操作具有不可预知性和突变性,仍有可能被锐器刺伤。ICU病房日常工作中从事医疗器械操作机会多,被针等锐器刺伤的机会也多。如：气管插管、呼吸机管理、输血、采集血标本、有创监测.ICU医护人员需经常接触血液、体液、分泌物、体液物等。如：气道护理、尸体料理等、体液引流等较多.危险程度(取决于)医务人员职业感染的危险程度取决于人群中疾病的流行率。JohnsHopkins医院急诊室2523名病人的血标本结果HBV血清反应阳性18%HCV血清反应阳性5%HIV血清反应阳性6%职业暴露的途径美国调查1202名医护人员HIV职业暴露80%为针刺伤8%为利器损伤7%为开放性伤口感染我国研究也支持该结果。职业暴露的途径通过被血液污染的锐器刺伤（86％）（针头、缝合针、手术刀、刀片、玻璃载片、钻头，医生、护士和检验人员在外科手术、注射穿刺、清洗器械等过程中）通过粘膜（口腔粘膜、眼睛、鼻粘膜）损伤的皮肤接触感染者的血液、体液（皮炎、湿疹、痤疮、划伤）针刺伤背景资料估计每年有60－80万针头刺伤事件发生。意大利报道外科护士、内科护士针刺伤发生率分别为11％和10.6％。美国报道护士针刺伤发生率为10％－34％。我国对5所城市的三甲医院中的228名门诊及病房护士做了针刺伤的调查：操作前、中刺伤82％，平均每人7.7次；操作后刺伤58％,平均每人2.5次。针刺伤多（原因）患者侵入性操作多，而频繁接触的血液、体液和其它分泌物等污物，手污染机会很多，易发生交叉感染。调查：156家医院住院患者一日静脉穿刺66-95%国际锐器伤防护协会统计美国每年有多于36位医护人员感染HIV每年有2000位医护人员感染丙肝每年有400位医护人员感染乙肝职业安全的重要问题（针刺伤)1998年国际护士协会在美国华盛顿召开了首届《护士健康与安全》国际会议.2000年在日本召开了以《护士健康与安全》为主题的亚洲论坛。都强调了护理工作中针刺伤是关系到护士职业安全的重要问题导致针刺伤的针头类型采血针（大号空心＝高风险）缝合针（实心）手术刀割伤手指影响针头刺伤后感染HIV、HBVHCV的危险性因素通过被空心针损伤感染（空心针比实心针更危险）有可见的血液从伤口溢出针头刺伤了静脉和动脉污染源来自晚期HIV感染者（病毒载量高）护士易发生锐器伤的环节掰安醅安装调节针头配加药治疗时整理使用过的针头重新套回针帽分离针头患者躁动时处理使用后锐器医护间传递器械治疗后拔针140名锐器伤护士防护意识调查调查显示：护士发生锐器伤时，不戴手套77.86%锐器伤正确处理伤口36.43%发生锐器伤其中有43人填表上报锐器伤护士乙肝疫苗接种率为17.8%表明：临床护士作为职业暴露的高危人群，对职业暴露防护意识及防护措施不是高度重视。一个哀婉的故事琳达是一位年轻的美国护士。1992年的一天，正在值班的她为患了肺炎的急诊病人插静脉导管，当拔出针头后，病人的肩膀突然抖动了一下，针尖刺到了琳达的手掌，职业素养使她对损失了一个静脉注射装置和病人血液流出的关注超过了对自己被针扎的关注，她继续完成了输液装置的连接。工作结束后，琳达走到水池旁，摘下手套，她看到了手掌上的血。更糟的是在1小时后她得知，这个病人是一个晚期艾滋病患者。琳达向医院报告了这一情况。按照惯例，琳达要在6周、3个月、6个月和1年时做HIV（艾滋病病毒）检验。当时琳达正与一位空军下士同坠爱河，前3个月的检验都告阴性时，他们庆祝了一番，以为危险已过去，但就在他们订婚一周后，不幸发生了，6个月的报告显示，琳达的HIV检验阳性。她的命运被这个偶然发生的针刺事件彻底改变了，她感到困惑和窒息，担心心爱的人离她而去。当然，琳达最终得到了爱，并靠信念和药物与疾病顽强抗争，但她却不得不告别了她所热爱的护理事业。锐器伤害是可以预防的美国CDC评估表明：锐器伤害的62-80%是可以预防的。针刺事故的预防原则禁止手持针等锐器随意走动禁止将针等锐器物徒手传递禁止针等锐器物盖帽使用者必须将用后的针等锐器物随时放入专用废弃盒内针等锐器物无论使用与否均按感染性废弃物处理含病毒浓度高的血液、体液依次为血液、血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水、胸腔积液、腹腔积液、脑脊液、滑膜液、含有血液的唾液。含病毒浓度低的体液为尿液、粪便、汗液、泪液、母乳标准预防标准预防是由美国疾病控制中心1995年提出的一种新的医院感染的预防策略，在1996年，美国CDC再次修改了隔离预防指南，并很快被世界各国所采用我国于2000年卫生部颁布的《医院感染管理规范（试行）》中，也启用了这项指南积极推荐---标准预防推广和强化---标准预防标准预防随着越来越多的无症状感染者出现在临床,唯一安全的策略是采用标准性预防措施.标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。标准性预防措施要求把所有患者的血液和其体液当作有传染性。均需隔离。强调患者和医务人员的双向防护标准预防的意义10-15%ADS明确诊断85-90%ADS未被诊断标准预防措施针对医院所有患者及医务人员采取的一组预防感染措施。包括做好洗手和手的消毒正确使用个人防护设备。根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩。安全注射。也包括锐器及伤口的妥善处理。穿戴合适的防护用品处理患者环境中的污染物品与医疗器械。标准性预防的基本特点既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人。标准防护措施适用于血液所有的人体物质（不包括汗液），无论其是否含有可以看到的血液破损的皮肤粘膜职业防护（个人防护）在职业工作中，为了防止职业暴露而采取的防护措施。标准防护措施手卫生戴手套其他防护用品血渍处理血标本的处理医疗废弃物的处理乙肝疫苗接种手卫生手部卫生是医院感染控制中即简单又十分重要的环节。美国CDC于2002年颁布了最新的医疗机构手卫生指南。WHO患者安全世界联盟于2005年4月召开了手卫生研讨会，讨论了如何提高医疗机构手卫生执行力我国也制定了具有先进性、科学性和可操作性的《医疗机构医务人员手卫生规范》手卫生的概念2002年美国CDC发布的《医疗保健人员手卫生指南》，将洗手、手消毒统一定义为手卫生。并规定了4项洗手指征：①双手有明显污迹或被血液、体液等污染时，在疑似或证实有炭疽杆菌接触史时，应用普通清洁剂或除菌清洁剂及流动水洗手②直接接触患者前、后接触患者的体液、排泄物、粘膜、不完整的皮肤或伤口敷料后，接触患者周围物体后。③进行静脉抽血、动脉采血、安置导管、安置尿管、中心静脉导管、周围静脉导管等侵入性操作前④双手从患者身体的污染部位移至清洁不位前、戴无菌手套前及脱手套后、饭前便后。手卫生的概念我国《医疗机构医务人员手卫生规范（报批稿）》中将手卫生定义为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手概念洗手是指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手。去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒的概念卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，达到减少手部暂居菌和抑制微生物生长的目的。速干手消毒剂(含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫剂)暂居菌（寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。可随时通过手传播，与医院感染密切相关）外科手消毒是指外科手术前医务人员用抗菌皂（液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。手消毒剂（乙醇、碘伏、氯已定）常居菌（能从大部分皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居菌，不易被机械摩擦清除，一般情况下不致病。）五项洗手指征我国《医疗机构医务人员手卫生规范（报批稿）》中将洗手指征规定为五项：直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后、接触血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。穿脱隔离衣前后、脱手套后。进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。接触患者周围环境及物品后。洗手及卫生手消毒应遵守的原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂和流动水洗手。当手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手的重要性洗手可以去除细菌的污染。洗手可以减少手上的细菌数量。不洗手或手不干净，可传播金黄色葡萄球菌和万古霉素肠球菌等病菌引起的疾病。洗手是预防感染最经济、最有效的措施。洗手的注意事项洗手时去掉手上珠宝饰物（假指甲）。用流动的水洗手。使用适当的清洁剂。用水彻底清洗，以便去掉肥皂。洗后用纸巾把手彻底擦干。洗手图手卫生后未达到标准的原因手卫生后手带菌情况仍未达到标准手卫生方法不正确主要表现为①洗手不用清洁剂，仅用流动水冲洗②洗手时间短③洗手步骤不符合要求，如漏指尖、大拇指及指间④干手方式不对，造成洗手后的污染。⑤指甲过长影响洗手效果。戴手套戴手套2什么时候戴手套戴手套的作用戴手套手注意事项什么时候戴手套当预料到手要接触血液、体液或污染物时，要戴手套进行操作。（如：在静脉穿刺、各种注射、伤口换药、料理污染血液的器械、各种引流管、引流袋等）特别是护士的手有伤口时必须戴手套进行操作，甚至戴双层手套，以减少与皮肤的接触。令人担忧的数字对我国3家医院的441名护士操作过程中戴手套情况调查结果：在进行抽血、静脉注射及穿刺时不戴手套的护士比例超过55％原因:仅仅是不习惯而已！提示:戴手套的次数越多就越习惯在开始操作前戴手套戴手套的作用防止手被污染防止手上的微生物的传递并可减少由针头转移血量的50％戴双层手套时接触的由针头转移的血量可减少70%戴手套的注意事项在护理不同病人之间一定要更换手套戴手套不能代替洗手手套有破损时须更换戴无菌手套时，应防止手套污染。其他防护用品使用防护设施避免直接接触包括护目镜、帽子、口罩、隔离衣、鞋套、面罩、罩衣、围裙等，可减少血液、体液感染机会。在进行任何有可能飞溅操作时必须戴上防水口罩、面部防护罩、防水围裙、护目镜等。照片戴口罩戴、摘口罩前要彻底洗手必须完全盖住口鼻，压鼻形，防漏气。口罩，避免弄脏，被血液或其它污物弄脏应及时更换口罩潮湿或有异