漂浮导管 课件

Swan-Ganz导管的放置技术及其并发症陈东简介•1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对心功能状况的判断有了突破性发展•提供右心或左心的压力信息，连续监测CO（心输出量）、SVO2（混合静脉氧饱和度）、EDV（舒张末期容量指数）Swan-Ganz导管的应用•心外科30%•导管室&CCU30%•高危手术和创伤25%•ICU15%测量参数•直接指标:右心房压力（RAP）肺动脉压力（PAP）肺动脉嵌入压力（PCWP）心输出量（CO）•间接指标肺循环阻力（PVR）和体循环阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）和右室每搏功（RVSW）心脏指数（CI）•混合静脉氧饱和度（SvO2）适应症•监测和治疗心梗、心衰和心血管手术1.室间隔破裂(VSR)vs急性二尖瓣返流2.严重的左心室衰竭3.右心室梗塞4.不稳定性心绞痛5.顽固性室性心动过速6.诊断瓣膜病、心内分流的评估7.心脏填塞的评估•呼吸功能衰竭的评估1.心源性vs非心源性肺水肿2.原发性vs继发性肺动脉高压(PPH)3.肺栓塞(PE)4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5.严重的慢性阻塞性肺部疾病适应症适应症•判断休克的类型低血容量休克vs心源性休克•多器官系统衰竭和/或严重的烧伤•心、肺、肝移植病人的监测适应症•评估治疗的效果1.血管活性药2.重症病人的液体治疗3.主动脉内气囊反搏（IABP）禁忌症绝对禁忌症•三尖瓣或肺动脉瓣狭窄•三尖瓣或肺动脉瓣修补术后•右房或右室内肿块•紫绀型心脏病•乳胶过敏者•肺切除术后禁忌症相对禁忌症•可能诱发严重心律失常的患者•抗凝治疗的患者•拟行肺切除术的患者•CPB（体外循环）期间器材设备•肝素生理盐水冲洗装置、加压袋、压力换能器及监测仪器调节零点•使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。•如果病人或者传感器的位置改变，系统必须重新定位调节零点右心房中部水平线为理想的标准零点仰卧位：第4肋间腋中线水平侧卧位：胸骨右缘第4肋间水平CVP穿刺包Swan-Ganz导管•导管全长110cm，每10cm有一刻度•导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测•热敏电阻丝距导管尖端14－25cm，位于右房和右室之间•近端输液开口距导管尖端26cm，位于右房/上腔静脉S-G导管穿刺路径•可经颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉、股静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室，最后到达肺动脉•从颈内及锁骨下静脉置管的平均距离为35～55cm，肘静脉或股静脉置管到肺动脉为60～80cm•较少选用远端静脉插管，较多采用颈内静脉或锁骨下静脉置管穿刺路径•右颈内静脉首选a.右肺尖与胸膜顶较左侧低b.右侧穿刺点到右房几呈一直线c.不会损伤粗大的胸导管颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。操作准备•病人平卧，头转向左侧，肩背部略垫高，保持头低位，用龙胆紫划出颈部三角区•常规局部皮肤消毒、铺巾标定穿刺点穿刺技术临床应用最为广泛的是Seldinger技术（瑞典，斯德哥尔摩，1953）。用穿刺导引针穿刺静脉，成功后经导引针置入导丝，退出导引针，沿导丝置入静脉扩张器，利用扩张器置入外套管。退出扩张器，置入Swan－Ganz导管。中间径路穿刺法•穿刺点：颈部三角区之顶点•体位：头低位15°•方向：与胸锁乳突肌(SCM)锁骨头内侧缘平行，针尖指向同侧乳头•角度：与额面呈45－60°•深度：2.5－4.0cm穿刺方法置入S-G导管•经导管鞘置入装有保护外套的S-G导管，插入时导管前端弯曲部指向11点方向•各心腔压力波形直接显示在监护仪上，需有同步心电图监测置入S-G导管判断导管位置•通过导管在某一心腔内的压力波形来间接判断其位置所在,直至嵌入肺动脉远端分支•证明位置良好，予皮肤外缝合固定导管，穿刺点以无菌敷料覆盖判断导管位置上腔静脉右心房(15－20cm)，气囊充气三尖瓣右心室肺动脉瓣肺动脉肺动脉分支，放瘪气囊肺动脉肺动脉导管波形的变化从穿刺点至不同部位的距离•右房20－30cm•右室30－40cm•肺动脉40－50cm•肺动脉嵌入部位45－55cm锁骨下静脉置管•锁骨下静脉也常被选为置入S－G导管缺点：并发症较多与操作者的熟练程度有直接关系肺动脉导管置入过程中的并发症•穿刺到动脉–预防•仔细确定解剖标记–处理•检查回抽血液的颜色；检查氧饱和度•拔出针头并加压止血肺动脉导管置入过程中的并发症•气胸/血胸–预防•避免入针角度太平或太深•避免多次穿刺•慢性阻塞性肺病的病人（肺过度膨胀的病人）避免进行锁骨下静脉的穿刺–处理•胸部X线•胸部闭式引流肺动脉导管置入过程中的并发症•空气栓塞–临床表现•急性呼吸窘迫•低氧血症，发绀•突发性的低血压和昏厥•可听见的“机械性”的杂音•CVP或JVP升高•心脏抑制肺动脉导管置入过程中的并发症–空气栓塞•处理–将病人左侧头低位–给予100%氧气和通气支持–密闭所有的连接,尝试从右心房或右心室中抽出空气–心肺复苏肺动脉导管置入过程中的并发症•心律失常–常见室早、室上性心动过速等，也可见严重心律紊乱，如室性心动过速、室颤–处理•拔出肺动脉导管•除颤肺动脉导管置入过程中的并发症•心律失常–预防•心电图持续监测•在肺动脉导管经过右心房到肺动脉时，保持球囊的充盈•最小化置管时间•注射利多卡因50mg肺动脉导管置入过程中的并发症•心脏传导阻滞–预防•避免在左束支传导阻滞的病人放置肺动脉导管–处理•置入带有起搏电极的肺动脉导管•准备起搏设备肺动脉导管置入过程中的并发症•导管打结/导管扭曲–预防•最小化置管时间•在遇到阻力时不要前进肺动脉导管•导管每前进15cm，检查波形从右心房波到右心室波的改变，或右心室波到肺动脉波的改变，如果没有，回退肺动脉导管肺动脉导管测量过程中的并发症•肺栓塞–预防•保持肺动脉导管尖端的远端位置•X线检查肺动脉导管的情况，解决任何打结情况•如果接近，用肺动脉舒张压来代替肺动脉嵌压•连续监测肺动脉波形–如果出现自发性肺动脉嵌压，回退肺动脉导管–尽量使用小量的空气膨胀球囊–如果在小于1.25ml空气时就获得肺动脉嵌压，回退肺动脉导管肺动脉导管测量过程中的并发症•感染–预防•无菌操作•使用末端封闭的三通帽•使用导管防污染套•最小化进入监测系统的时间•避免使用葡萄糖静脉输液•在72-96小时内，不要更换监测线路（压力传感器、活塞、管路、液体）•尽早拔除导管肺动脉导管测量过程中的并发症•血栓形成–预防–多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人•连续冲洗•应用肝素化冲洗的证据是相互矛盾的–处理•通过导管注射溶栓剂•拔除导管