痛经分类治疗

痛经南京中医药大学孟倩病例介绍李某，16岁，学生，无性生活史。于2009．8．30来诊。主诉：经行第2天，下腹剧痛1小时。现病史：平素月经规律，周期28-32天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块，每次月经来潮第1、2天均出现下腹疼痛，甚至晕厥，需服止痛药止痛，本次月经为8月29日，现经量中等，色暗红，夹血块，下腹疼痛，伴恶心汗出，纳差。体查：生命体征平稳，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛。肛检：子宫稍小，无压痛，双侧附件无压痛。B超：子宫稍小。诊断：痛经目的要求掌握痛经的定义与诊断。掌握痛经的辨证论治。熟悉病因病机及鉴别诊断。定义妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。分类原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于青少年女性。继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫颈狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。历史沿革最早见于《金匮要略》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”病因病机冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”；冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛”。气滞血瘀感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿素性抑郁恚怒伤肝寒湿凝滞邪伏冲任经前经期气血下注冲任不畅胞脉壅滞不通则痛痛经经后经水外泄冲任暂通通则不痛痛经缓解素体湿热感受湿热湿热瘀阻•实禀赋素弱多产房劳脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后肾气亏损气血虚弱冲任不足经后胞脉失养冲任更虚不荣而痛痛经经前冲任气血渐充荣则不痛痛经缓解气血外泄子宫暂虚气血下注•虚化源匮乏气血亏虚现代医学病因研究近些年国内外关于原发性痛经的发病机制研究，主要有前列腺素(prostaglandin，PG)、内啡肽(β-endophin，β-EP)、内皮素、加压素、雌激素、孕激素、一氧化氮、催产素等方面。PGE2可抑制子宫平滑肌的自发活动，而PGF2α则促使子宫平滑肌收缩。月经期子宫内膜合成和释放PGF2α过多，高浓度的PGF2α作用于螺旋小动脉壁上的PGF2α受体，引起子宫平滑肌痉挛性收缩，造成子宫缺血、缺氧而出现痛经。原发性痛经还受精神因素影响，疼痛的主观感受也与个体痛阈有关。诊断要点病史经行小腹疼痛，伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。症状腹痛多发生于行经第1～2天或经期前1～2天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重，但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹痛延续至经净或于经净后1～2天始发病。诊断要点疼痛发生的时间:有规律的周期性出现，发生于经期或行经前后。即月经前1-2天开始，或月经第1-2天，甚至在月经刚净时发生。疼痛的部位：发生在小腹部或痛连腰骶部，有时放射至少腹部、阴道、肛门或双侧股部。疼痛特点：呈阵发性小腹部绞痛、胀痛、坠痛，一般疼痛可持续数小时甚至1-2天，腹痛剧烈时可伴有面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，手足发凉，甚至产生晕厥等症状。诊断要点检查妇科检查无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。辅助检查B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。痛经输卵管妊娠破裂或流产胎动不安临床表现经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作多有停经史或不孕。阴道不规则流血，突然一侧少腹撕裂样疼痛，甚者晕厥或休克多有停经史，阴道少量流血，腰酸腹痛或下腹坠胀，但不严重腹部体征无腹肌紧张、压痛或反跳痛下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音无阳性体征妇科检查无阳性体征后穹隆饱满，宫颈摇举痛，子宫稍大而软，宫旁可扪及痛性包块。后穹隆穿刺可抽出不凝血子宫增大与孕周相符辅助检查B超检查盆腔无异常HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高。B超示宫内无妊娠囊，宫外有混合性包块HCG阳性，B超示宫内见妊娠囊，有胎芽、胎心辨证论治辨证证当根据疼痛发生的时间、部位、性质及疼痛的程度辨寒热虚实。辨证论治痛经辨证首先当识别痛证的属性以疼痛发生的时间辨虚实痛在经前、经期之初中多属实痛在月经将净或经后多属虚。以疼痛的性质辨虚实疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚辨证论治以疼痛的部位辨病位痛在少腹一侧或两侧病在肝痛在腰际病多在肾辨证论治以疼痛的性质辨病性痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛得热痛减多属寒；灼痛得热痛增多为热。辨证论治治疗原则，以调理子宫、冲任气血为主。治法分两步：月经期调血止痛以治标；平时证求因以治本，同时应因时治宜，选择最佳治疗时机。实证者应着重在经前5～10天治疗，用药以疏通气血为主，重辨在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛；虚证者则着重在行经末期和经后3～7天治疗，以养血益精为主，补精血之不足，使胞宫得以濡养，荣则不痛。一般以3个周期为一疗程。务必注意巩固疗效。腹痛情况经前或经期小腹胀痛拒按，块下痛暂减月经表现经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，全身表现乳房胀痛，胸闷不舒舌脉象舌质紫黯或有瘀点，脉弦治法理气行滞，化瘀止痛方药膈下逐瘀汤（《医林改错》）当归川芎赤芍桃仁红花延胡索五灵脂丹皮乌药香附枳壳甘草辨证论治--气滞血瘀型香附、乌药、枳壳—理气行滞当归、川芎、桃仁、红花、赤芍—活血化瘀延胡索、五灵脂—化瘀止痛丹皮—凉血活血甘草—缓急止痛、调和诸药腹痛情况经行小腹冷痛，得热则舒月经表现月经或后期，经量少，色紫黯有块全身表现形寒肢冷，小便清长舌脉象苔白，脉细或沉紧治法温经散寒，化瘀止痛方药少腹逐瘀汤（《医林改错》）小茴香干姜肉桂延胡索没药当归川芎赤芍蒲黄五灵脂辨证论治--寒凝血瘀证肉桂、干姜、小茴香—温经散寒当归、川芎、赤芍—养营活血蒲黄、五灵脂、没药、延胡索—化瘀止痛腹痛情况经前或经期小腹灼热胀痛，拒按月经表现经色黯红，质稠有块全身表现平素带下量多色黄，或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起伏，小便黄赤舌脉象舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩治法清热除湿，化瘀止痛。方药清热调血汤（《古今医鉴》）加车前子、败酱草、薏苡仁牡丹皮黄连生地当归白芍川芎红花桃仁莪术香附延胡索辨证论治--湿热瘀阻证黄连—清热燥湿丹皮、生地、白芍—清热凉血当归、川芎、桃仁、红花—活血化瘀延胡索、莪术、香附—行气活血止痛腹痛情况经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适月经表现月经量少，色淡，质清稀全身表现面色无华，头晕心悸，神疲乏力舌脉象舌淡，脉细无力治法益气养血，调经止痛方药圣愈汤（《兰室秘藏》）去生地，加白芍、香附、延胡索人参黄芪当归川芎熟地黄生地黄辨证论治--气血虚弱证人参、黄芪—补脾益气熟地、白芍、当归、川芎—养血活血腹痛情况经期或经后小腹绵绵作痛月经表现经行量少，色黯淡，质稀薄全身表现腰膝酸软，头晕耳鸣舌脉象舌淡红，苔薄，脉沉细治法益肾养肝，缓急止痛方药益肾调经汤、调肝汤（《傅青主女科》）当归白芍山茱萸巴戟天阿胶山药甘草辨证论治--肝肾亏损证益肾调经汤巴戟天、杜仲、续断—补肾强筋止痛乌药—温肾散寒艾叶—温经暖宫当归、熟地、白芍—滋阴养血益母草—活血调经其他疗法体针实证用泻法，留针15-20min。虚证用补法，寒证用温针和灸法。寒湿凝滞证，中极、水道、地机；气滞血瘀证，气海、太冲、三阴交、内关；湿热瘀阻证，次髎、阴陵泉；气血虚弱证，命门、肾俞、关元、足三里、照海。耳针子宫、卵巢、内分泌、交感、肾、脾、肝。每次选2-4穴，用中、强刺激，留针15-20min。也可用耳穴埋豆或电刺激。适于各型痛经。小结痛经的定义：时间、部位、性质、程度。痛经的主要病机为肾虚血瘀，临床上虚少实多，多为“不通则痛”、“不荣则痛”。痛经的病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主。经期调血止痛以治标，平时辩证求因以治本。痛经的五大证型证型治法方药气滞血瘀理气行滞，化瘀止痛膈下逐瘀汤寒凝血瘀温经散寒，化瘀止痛少腹逐瘀汤湿热瘀阻清热除湿，化瘀止痛清热调血汤气血虚弱益气养血，调经止痛圣愈汤肾气亏损补肾益精，养血止痛益肾调经汤、调肝汤谢某，女，30岁，待业，已婚3月，未育，时服避孕药。2009．9．10．7：30AM就诊。主诉：经行第一天，下腹剧痛1小时，伴汗出，呕吐。现病史：素有“痛经”史，时轻时重，偶服止痛片，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色红，夹血块，上次月经8月9日-15日，量如常。昨晚同房，今早月经来潮，量如常，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，伴头晕，汗出，呕吐2次，纳欠佳，二便正常。体查：神情，面色苍白，血压80/50mmHg，皮肤湿冷，未见贫血貌，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性，未扪及包块。舌淡红，苔薄白，脉弦细。卫生巾上见多量暗红色血污。病案分析提问：就此病人需作哪些检查？妇检外阴阴道血污，宫颈光滑，宫体前位，大小活动正常，双附件正常。血常规白细胞计数4.58*109/L，血红蛋白108g/L尿妊娠酶阴性B超子宫大小形态正常。应诊断为何病？痛经病案分析病例12009．8．29．8PM来诊王某，女，25岁，打工妹，未婚，有性生活史，无避孕。主诉：月经来潮6天，下腹疼痛5天，加剧1天。现病史：平素月经尚准，每25~28天一潮，pmp18~21/7,lmp24/8，量较平时少，色暗红，无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐，无发热，纳差。舌淡，苔白，脉沉弱。体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，双肺听诊正常，血压80/40mmHg，腹部略胀，下腹压痛明显，反跳痛明显，叩诊移动性浊音可疑阳性。