您好,欢迎访问三七文档
当前位置:首页 > 商业/管理/HR > 其它文档 > 2016ESC心衰指南 - 邬涛
2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2016ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南南昌大学第二附属医院心血管内科邬涛心衰诊断与治疗指南2012年欧洲心衰指南2013美国心衰诊断与管理指南2016年ESC心衰指南发表2016年5月21日~24日,欧洲心力衰竭年会(ESC-HF2016)暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了《ESC2016:急性与慢性心力衰竭诊治指南》背景(总结2016ESC新指南的更新及特点)指南工作组主席、波兰PiotrPonikowski教授1.提出新术语——射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数(LVEF)范围在40%-49%;2.对射血分数降低心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准做出明确建议;3.基于心衰概率评估,提出新的非急性期心衰诊断方法;4.建议旨在预防或延缓明显的心衰发展,或预防症状出现前的患者死亡;指南工作组主席、波兰PiotrPonikowski教授5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs),Sacubitril/Valsartan(沙库必曲/缬沙坦LCZ696)复方制剂适应证的推荐;6.心脏再同步化治疗(CRT)适应证的修正;7.确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”(timetotherapy)理念。8.根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。背景(总结2016ESC新指南的更新及特点)内容(慢性心衰)概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结概述自2012年版欧洲心衰指南发布后,4年以来,有多项大型心衰研究结果问世,为心衰防治带来了新技术和新思路。因此,指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果,对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。推荐级别和证据水平内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结心衰的定义心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状(即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏)和体征(即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位)一种临床综合征。心衰的定义(指南更新)LAE=左心房扩大;LVH=左心室肥厚;钠尿肽水平升高:BNP>35pg/ml和/或NT-proBNP>125pg/ml对比2012ESC心衰指南,提出新术语:射血分数中间值的心衰(HFmrEF)心衰的病理生理改变心衰的临床表现(症状和体征)症状体征典型特异性较强气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第三心音(奔马律)运动耐量降低心尖搏动点侧移疲劳、乏力,运动后恢复时间长心脏杂音踝部水肿不典型特异性不强夜间咳嗽外周水肿(踝关节、阴囊)喘息肺部湿罗音体重增加(>2kg/W)或体重减轻(恶病质)肺底叩诊浊音(胸腔积液)食欲减退心动过速肿胀感脉搏不规则抑郁呼吸加快心悸肝大晕厥腹水意识模糊组织消耗(恶病质)Bendopnea(俯身呼吸困难)俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状。研究纳入65例心衰患者中有29例(28%)有俯身呼吸困难症状,出现的中位时间为8秒。其俯身时右房压(RAP)和PCWP进一步增加,提示钠水储留。机制:俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床表现之一,夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现,有异曲同工之妙。好的idea,就能以小样本研究,发表好文章并写进指南。内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结解读2012ESC心衰指南强调按照生物标志物超声心动图进行诊断2016ESC心衰指南强调了临床症状和体征心电图、BNP/NT-proBNP超声心动图在心衰诊断中的作用NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml(慢性心衰)NTproBNP≥300pg/ml、BNP≥100pg/ml(急性心衰)沿用了2012ESC心衰指南的标准,但这一标准也并不是公认的。需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整;合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者,BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结推荐内容推荐级别证据水平疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊心衰的患者,推荐进行TTE检查评估心脏结构和功能,以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。IC推荐进行TTE检查评估LVEF,以识别适合基于证据的药物和器械治疗(ICD,CRT)的心衰(HFrEF)患者。IC建议用TTE评估已经确诊心衰(无论是HFrEF、HFmrEF,还是HFpEF)患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压,以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。IC建议用TTE评估心肌结构和功能,以便发现可能损伤心肌的治疗(如化疗)IC在用TTE评估心衰风险时,也应考虑其他技术(包括收缩期组织多普勒速度和变形指标,即应变和应变率),用于确定临床前期的心肌功能障碍IIaC建议心脏磁共振(CMR)用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能(包括右心)的评估(应考虑CMR的注意事项或禁忌证)IC临床和其他成像数据不清楚时,扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强(LGE),以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤IIaC推荐内容推荐级别证据水平疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病的表征,致密化不全心肌病变和血色素沉着症时,建议CMR用于心肌组织特征显像IC在决定血运重建前,可以考虑无创负荷成像(CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET)用于评估心衰和冠心病(适合冠脉血运重建术)患者的心肌缺血情况和心肌存活性。IIbC建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗,或有症状的室性心律失常,或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者(适合冠状动脉血运重建),以便确诊冠心病及其严重程度。IC心衰和高冠心病中间验前概率和无创负荷检查证实缺血(适合冠状动脉血运重建)的患者,应考虑冠状动脉造影,以便确诊冠心病及其严重程度。IIaC心衰和低冠心病中间验前概率或无创负荷检查结果模糊的患者,可以考虑心脏CT,以排除冠状动脉狭窄。IIbC重新评估心肌结构和功能,建议用无创成像-患者心衰症状恶化(包括急性心衰发生过程),或者出现其他任何重要的心血管事件;-决定植入辅助装置(ICD、CRT)前,接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者;-发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法(如化疗)(连续评估)。IC推荐内容推荐级别证据水平心衰患者诊断检查的建议所有的心衰患者在确定心律、心率、QRS波形和QRS间期,以及检查其他相关的异常时,建议用12导联心电图。需要心电图结果来计划和监测治疗。IC建议胸片(X线)用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血/水肿,对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。IC右心导管检查-推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估IC右心导管检查-经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者,应考虑此检查,以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性。IIaC右心导管检查-经初始标准治疗后症状依然严重,以及血流动力学状况不明的心衰患者,在调整治疗时可以考虑此检查。IIbC尽管心衰患者进行标准治疗,但病情依然发展迅速,可能只有通过心肌样本进行确诊,且特定的治疗可行和有效时,应考虑心内膜心肌活检(EMB)IIaC考虑胸部超声检查,以确诊急性心衰患者的肺淤血和胸腔积液。IIbC可考虑用超声测量下腔静脉直径,以评估心衰患者的血容量状态。IIbC推荐内容推荐级别证据水平预防或延缓明显的心衰进展,或预防症状出现前死亡的建议建议治疗高血压,以预防或延缓心衰发生、延长生命。IA无论是否伴有左室收缩功能异常,冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗。IA吸烟或酗酒者,应督促患者戒烟限酒。IC应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素(如肥胖与糖代谢异常),以预防或延缓心衰发生。IIaC应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗。IIaB对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者,建议使用ACEIIA建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗。IB即便不存在左室收缩功能异常,稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗IIaA对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者,建议使用β受体阻滞剂。IB解读(更新)慢性心衰一级预防,指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因素、以及ACEI与β-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。EMPA-REG研究:与安慰剂组相比,在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体-2(SGLT-2)抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。获益机制:尿中排出体内多余的葡萄糖,通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结心衰治疗药物治疗器械治疗推荐内容推荐级别证据水平HFpEF和HFmrEF患者的治疗建议建议筛查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并症,如果存在合并症,应进行安全有效的治疗,以改善症状、身体状况和/或预后。IC建议充血性HFpEF或HFmrEF患者应用利尿剂,以缓解症状和体征。IB治疗流程解读HFrEF治疗流程非常全面,涵盖了药物治疗和非药物治疗用不同颜色标注了推荐级别,绿色为一级推荐,黄色为IIa级推荐。存在充血症状和体征的患者,建议使用利尿剂;经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者,推荐植入ICD。对于症状性HFrEF患者,首先给予ACEI和β受体阻滞剂,并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重,可适当考虑减少利尿剂的剂量;若仍有症状且LVEF≤35%,可加用醛固酮受体拮抗剂(MRA)。治疗流程解读若仍有症状且LVEF≤35%,分为以下三种情况:①若能够耐受ACEI或ARB,可替换为ARNI;②窦性心律、QRS间期≥130msc,可考虑CRT;③窦性心律、心率≥70bmp,可加用伊伐布雷定对于难治性心衰患者,可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD,或心脏移植;经上述治疗症状改善者,可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比,新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。药物治疗Pharmacologicaltreatmentsindicatedinpatientswithsymptomatic(NYHAClassII-IV)heartfailurewithreducedejectionfractionEvidence-baseddosesofdisease-modifyingdrugsusedinkeyrandomizedtrialsinheartfailure(oraftermyocardialinfarction)推荐内容推荐级别证据水平症状性HFrEF患者(NYHAII–IV级)的其他药物治疗伴有充血性心衰症状和/或体征的患者,建议利尿剂治疗,以改善症状与运动耐量IB对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者,建议使用ARNI药物,沙库必曲/缬沙坦替代ACEI,以进一步降低心衰住院和死亡风险。IB经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)和MRA充分治疗后,患者仍有症状,且射血分数35%、窦性心率≥70次/分,应考虑使用伊伐布雷定。IIaB对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者,且射血分数35%、窦性心率≥70次/分,应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗。IIaC不能耐受ACEI治疗、有症状的心衰患者,应接受ARB治疗(患者需同时接受β受体阻滞剂与MRA治
本文标题:2016ESC心衰指南 - 邬涛
链接地址:https://www.777doc.com/doc-3093422 .html