2016ESC急性心衰指南

2016ESC急性心衰指南解读孙国付概述急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征迅速发生或恶化，是一种致死性的常见临床综合征，又称AHFS。根据患者的病史或临床特点，AHFS分为：1.CHF恶化（75%）2.初发（20%）3.进展或难治性HF（5%）急性心衰的诱因和病因通常导致迅速恶化的事件快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞高血压危象心包填塞主动脉夹层手术和围手术期问题围产期心肌病通常导致不太迅速恶化的事件感染（包括感染性心内膜炎）AECOPD/支气管哮喘贫血肾功能不全不依从饮食/药物治疗医源性：用了非甾体类消炎药或皮质激素未控制的高血压，甲亢/甲减酒精和药物滥用治疗目标立即目标（急诊室，ICU,CCU）：改善血流动力学、氧和、器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少心肾损伤中间目标：针对病因及相关合并症给予优化规范的药物治疗，对适宜辅助装置治疗患者应考虑机械装置并进行评估出院前和长期管理目标：制定优化药物治疗时间表，对适宜辅助装置者进行再评估，制定长期随访管理计划。What’snewinAHF?提出新术语--HFmrEF（LVEF40%～49%），将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关研究，包括基本特征、病理生理和治疗。在急性心衰中提出了“早期启动适当治疗”（anearlyinitiationofappropriatetherapy)的概念。对HFrEF、HFmrEF、HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。遵循急性冠脉综合征（ACS）确立的“最佳治疗时间”（timetotherapy）方法。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程。血管扩张剂的推荐使用指证更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg）。AHF新分类一临床分类可根据体格检查，以便检出充血的临床症状/体征（如果存在为“湿”、没有为“干”）和/或外周低灌注（如果存在为“冷”，没有为“温”。这种分类可能有助于指导初始期的治疗并带来预后信息温和湿（灌注良好和充血）——最常见；冷和湿（低灌注和充血）；冷和干（低灌注无充血）；温和干（已代偿，灌注良好无充血）。低但灌低注灌不注等常同伴于随低低血血压压充血低灌注基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征分类二：是根据存在引起失代偿的、需要紧急治疗或纠正的如下诱因或原因：a.ACSb.高血压急症c.快速型心律失常或严重心动过缓或传导阻滞d.急性机械原因e.急性肺栓塞。疑诊AHF的诊断方法推荐心衰诊断更新2012ESC心衰指南强调按照心衰标志物超声心动图进行诊断2016ESC心衰指南强调临床症状和体征心电图、BNP/NT-proBNP超声心动图在心衰中的诊断作用确诊心衰患者处理流程实验室检查建议血液进行如下实验室评估：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、电解质（钠、钾）、肝功能、甲状腺刺激激素（TSH）、葡萄糖、全血细胞计数；D-二聚体检查是疑似急性肺栓塞患者的指征。常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。对于怀疑并存感染的AHF患者，特别是肺炎的鉴别诊断，可以考虑检测降钙素原水平，以指导抗生素。入往病房、ICU/CCU的标准有持续、严重呼吸困难或血流动力学不稳定的患者。对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的AHF），应在高度独立的环境（ICU/CCU）中提供诊疗。已开发的预测AHF患者住院死亡率的临床风险算法，可能有助于确定哪些急诊室的患者需要高水平的住院诊疗。入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项：－需要插管（或已经插管）－低灌注的体征/症状―氧饱和度（SpO2）90%，（尽管已补氧）－动用了辅助呼吸肌，呼吸频率25/min－心率40次或130次每分，SBP90mmHg。常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧，因为氧气可引起血管收缩并降低心输出量。COPD的氧合过度可增加通气-灌注的不匹配，从而抑制通气并引起高碳酸血症。在氧疗期间，应当监测酸-碱平衡和经皮监测动脉血氧饱和度。无创正压通气包括CPAP和双水平气道正压通气（Bi-levelPPV）。Bi-levelPPV还支持吸气压力支持，提高每分钟通气量，这对高碳酸血症（通常多数为COPD）患者，特别有用。在酸中毒和高碳酸血症的情况下，仍有呼吸窘迫征象，特别是有COPD既往史或疲劳征象的患者，应当继续用无创通气，最好是用PS-PEEP。关于麻醉药的副作用应当谨慎，其中丙泊酚能引起低血压并有心脏抑制的副作用。而咪达唑仑心脏副作用较少，故对于AHF或心源性休克患者属于首选。药物管理推荐正性肌力药应限用于心输出量严重降低导致重要器官受损的患者，这种情况常见于低血压性AHF。对于潜在原因是低血容量或其他潜在可纠正因素的低血压AHF病例，在这些原因去除前，不推荐用正性肌力药物。如果认为是β受体阻滞剂引起的低血压，要逆转β受体阻滞剂的作用，左西孟旦优于多巴酚丁胺。然而，左西孟旦是一种血管扩张剂，因此，它不适合治疗低血压（SBP85mmHg）或心源性休克的患者，除非与其他正性肌力药或升压药联用。正性肌力药尤其是有肾上腺能机制的药物，可引起窦性心动过速，并可诱发心肌缺血和心律失常，因此，需要ECG监测。多巴胺治疗各种休克患者曾与去甲肾上腺素作比较。亚组分析提示，去甲肾上腺素组副作用较少且死亡率较低。推荐用肝素或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非有禁忌或不必要（因为正在用口服抗凝剂治疗）。血管加压素拮抗剂如托伐普坦可阻滞精氨酸加压素（AVP）在肾小管V2受体的作用，促进水的排出。托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者（口渴和脱水为不良反应）。阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑。不推荐常规使用阿片类药物治疗AHF，对于严重呼吸困难，主要是肺水肿的患者，只能谨慎考虑用阿片类药物。剂量依赖的副作用包括恶心、低血压、心动过缓和呼吸抑制（可能需要增加无创通气）。用了吗啡的患者中潜在死亡风险增高存在争议部分患者可能需要抗焦虑药和镇静剂。慎用苯二氮卓类（安定或劳拉西泮）可能是最安全的方法。肾脏替代治疗超滤是采用跨膜压力梯度去除通过半透膜的血浆水分。没有证据支持超滤作为AHF患者的一线治疗优于袢利尿剂。目前，不推荐常规使用超滤，而应局限于对利尿剂无效的患者。对于利尿剂无反应的难治性充血患者，可以考虑超滤治疗。对于难治性容量负荷过重和急性肾损伤的患者，应当考虑肾替代治疗。（对于难治性容量负荷过重：对补液措施无效的尿少、严重高钾血症（K+≥6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥150mg/dL）和血肌酐≥300mmol/L（≥3.4mg/dL））对于伴胸腔积液的AHF患者，如果适合可考虑胸穿抽液，以缓解呼吸困难。对于腹水患者，可考虑腹穿着抽液以缓解症状。这种手术通过降低腹内压，还可部分使跨肾压力梯度正常，从而，改善肾脏滤过。心源性休克患者的管理心源性休克的定义是：尽管充盈状态足够仍有低血压（SBP90mmHg），伴有低灌注的征象。关于评估和治疗心源性休克的最佳血流动力学监测，包括肺动脉导管，尚未达成共识。治疗要以器官灌注和血流动力学的连续监测为指导。当平均动脉压需要药物支持时，推荐用升压药——去甲肾上腺素。多巴酚丁胺是最常用的肾上腺能正性肌力药。在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的基础上，输注左西孟旦治疗继发于AMI的心源性休克，可改善心血管血流动力学而不引起低血压。PDE3抑制剂可能是另一种选择，尤其是在非缺血性患者。联用几种正性肌力药物外，当效果不明显时，可考虑装置治疗。循证口服药物治疗的管理因AHF入院时，除了存在血流动力学不稳定（如症状性低血压、低灌注、心动过缓）、高钾血症或严重肾功能受损外，口服修饰疾病的心衰治疗药物应当继续。在这些情况下，每天口服治疗的药物可减量或暂时停用，直到患者稳定。除了心源性休克外，在AHF住院时，特别是β受体阻滞剂能安全地继续使用。最近一项汇总分析表明，对于因AHF住院的患者，停用β受体阻滞剂与住院死亡率、短期死亡率和短期再住院或死亡联合终点显著增高相关。机械循环支持（MCS）BiVAD：双心室辅助装置；ECLS：体外生命支持；ECMO：体外膜肺氧合；LVAD：左室辅助装置；HeartMateIIHeartWareHVADpVAD：经皮循环辅助装置ImpellaThandemHeartIABP主动脉内球囊反搏（IABP）IABP的常规适应证是：在外科矫正特定急性机械问题（如室间隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在严重的急性心肌炎期间、对选定的急性心肌缺血或心梗患者，在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以支持循环。在对左室功能受损患者高危PCI的随机试验（PROTECTII）中，用IABP或血流动力学支持装置的患者，30天主要不良事件发生率是不同的。没有良好的证据表明，对其他原因的心源性休克，IABP是有益的。临时经皮机械循环支持（MCS）治疗获益的证据是有限的。在一篇对3项随机临床试验的汇总分析中，纳入了经皮MCS与IABP治疗，总共100例心源性休克患者，经皮MCS似乎是安全的，证实血流动力学更好，但不改善30天死亡率，且与更多的出血并发症相关。临时经皮MCS不能推荐作为急性心源性休克已证明或有效的治疗。对选定的患者，MCS可作为明确治疗的一种桥接。有些患者，在MCS期间左室发生逆重构和功能改善，可允许移除LVAD[（“桥接到恢复”（BTR）]。多见急性暴发性但原因可逆的心衰，如急性重症心肌炎，毒物或药物性心肌病，或围产期心肌病。对于不太严重的患者，如还没有用正性肌力药物支持的患者，早期植入心室辅助装置，已在最近的一项试验中得到检验，显示预后比继续用药物治疗的患者更好。ECMO使用ECMO是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器氧合再用离心泵将血液灌入体内。可较长时间全部或部分代替心肺功能（平均5～8天）适应症：AMI，心肌炎，低心排，术后心肌顿抑，心脏移植前后。ECMO使用时机未统一，出现以下情况时，推荐早期使用：正性肌力药和/或IABP使用下难治性休克，有灌注不足表现致命性室性心律失常需要心肺复苏（除非时间极短）LVAD适应症评估右室功能至关重要，因为术后右室衰竭可大大增高移植死亡率并降低移植后的生存率。如果右室衰竭预计是潜在可逆的，除了植入LVAD外，可以考虑使用一个离心泵作临时（数天到数周）体外右室辅助装置。植入LVAD装置后，慢性双心室衰竭或存在持续右心室衰竭风险的患者，可能需要植入双心室辅助装置（BiVAD）需要长期BiVAD支持的患者必须是移植合格的，因为BiVAD治疗不适合替代治疗。心脏移植心脏移植是终末期心衰一种可接受的治疗。虽然从来没有进行有对照的试验，但存在一种共识即只要应用适当的选择标准，与常规治疗相比，移植可显著提高生存率、运动能力、生活质量、并能恢复工作。除了供体心脏短缺外，移植的主要挑战是有效性受限的后果和长期免疫抑制治疗的并发症（如抗体介导的排斥反应、感染、高血压、肾功能衰竭、恶性肿瘤和冠状动脉血管病变）需要考虑的是有些禁忌证是暂时的和可治的。虽然活动性感染仍然是心脏移植的相对禁忌证，但只要团队遵循某些严格的管理原则，HIV、肝炎、Chagas病和结核病患者，可被认为是合适的移植候选人。对于需要心脏移植的肿瘤患者，应与肿瘤专家密切合作，进行肿瘤复发风险的个体化分层。对于有潜在可逆或可治的共病，如癌症、肥胖、肾功能衰竭、烟草使用和药物不可逆转的肺动脉高压患者，应当考虑使用机械循环支持特别是LVAD，