10第十章直肠息肉

第十章大肠息肉大肠息肉，是消化道常见疾病，临床表现为突向肠腔的良性赘生物。息肉一词来自希腊文Polypous，泛指一切空腔脏器，粘膜表面，向腔内突出和隆起的病变，可以有蒂，也可以为广基，是一形态学名词。在数目上又有单发和多发两类。因此任何大肠粘膜上的隆起病变均可称为大肠息肉。但病理上可有许多种，可以是腺瘤，也可以是炎症刺激引起的增生和修复性反应，或是局部粘膜的增生和肥厚，或者是癌肿。一、管状腺瘤（tubularadenoma）以往人们称之为腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，现在已统一称为管状腺瘤，是大肠上皮瘤的真性肿瘤，是大肠腺瘤中最常见的一种。（一）流行病学本病多发于20岁以上，30－69岁多发，20岁以下少见。男、女差别不大，有一定的地区差别，与大肠癌的高发地区基本一致，欧洲和北美洲地区发病率高，国内、广东、浙江两省发病率较高。管状腺瘤占全部腺瘤的75%左右。结肠镜检查材料看，直肠占5%以下，乙状结肠占40%－50%，其余肠段分布基本一致。手术资料：直肠占60%－70%，乙状结肠占20%－30%，仅10%的腺瘤分布于其余结肠上。尸解材料：直肠占5%－10%，盲肠占5%以下，其余肠段分布较为一致，无明显规律性。同时多数文献资料表明，管状腺瘤在全结肠的分布无多大差别，但随年龄增大其分布有右移倾向，即年龄越大，发生于右半结肠者越多。（二）临床表现1、症状：当瘤体小而无并发症的情况下，多无任何症状。据报告50%以上的管状腺瘤无症状。这类病变常在健康体检或其他疾病行内镜、放射学检查时发现，有症状的腺瘤直径多大于1cm，或伴有并发症。如溃疡形成，肠套叠或肠梗阻等。常见症状有以下几个方面。(1)便血：多为首发症状，直肠腺瘤出血，多为大便表面带鲜血，乙状结肠、降结肠腺瘤为暗红色，与大便常不混淆。右半结肠腺瘤，肉眼常不能发现血便仅大便潜血阳性。腺瘤大出血罕见。当腺瘤大小2cm时易出血，可引起长期慢性失血，可造成失血性贫血。文献资料表明下消化道出血的病例中，约30%为腺瘤引起。(2)腹痛：常为突发性。多发生于腺瘤较大伴发肠套叠所致。一般小的腺瘤无腹痛症状。直肠低位腺瘤可有肛门部坠胀感。(3)腺瘤排出体外或脱出肛门外：部分长蒂的腺瘤，可发生蒂扭转、绞窄引起腺瘤缺血、断裂而从粪便排出，可呈组织碎块或完整的腺瘤顶端。部分直肠甚至乙状结肠腺瘤，可在排便时脱出肛门外，便后可自行复原或经手法还纳。(4)大便习惯改变：当腺瘤较大或多发时，可出现腹疼、便秘、腹泻或伴里急后重。(5)少数患者可有过量肠液分泌、腹胀等。2、体征：(1)直肠腺瘤，直肠指检可发现直肠及部分乙状结肠部位腺瘤。通过指检可以初步判定肿瘤位置大小、数目、有无恶变。如肿瘤呈扁平或广基状、质地柔软，往往提示为绒毛状腺瘤，肿瘤呈有蒂、质较实而光滑则提示为管状腺瘤。肿瘤质地不匀、局部有硬结感或表面伴有溃疡、固定则提示有恶变可能。(2)结肠腺瘤无并发症时无阳性发现，当腺瘤较大引起肠套叠时，腹部可触及包块，甚至有腹膜炎表现。偶尔可闻及气过水声。（三）诊断1、物理诊断：对本病帮助不大2、实验室诊断：大便潜血试验常为阳性。3、仪器诊断：对本病有帮助的诊断仪器为肠道内窥镜及X线气钡双重造影。内镜检查：电子结肠镜及纤维结肠镜，有助于腺瘤的诊断，技术熟练的检查者全程窥视的成功率在90%以上。镜下可见腺瘤外观略呈红色，有蒂或广基，形态呈球形或半球形，表面光滑，可有浅裂沟，明显充血、发红、部位有点状出血斑，形成虎斑样结构。有继发感染时，表面附有粘液脓性分泌物。5%－10%的管状腺瘤在蒂部周围邻近粘膜，甚至在腺瘤顶对侧肠粘膜可出现白班，白班呈圆点状，约几毫米大小，成簇小片分布，性质不完全明确，组织学上主要是炎症变化。结肠镜对大肠腺瘤有一定的漏诊率，在作大肠镜检查时，要做到：①充分的肠道准备；②慢退镜，如有窥视不清时，需要重复进镜；③操作时需用镜端或活检钳低压皱折，使下方粘膜显露；④检查弯曲段肠管时需缓慢进、退镜端，镜端压迫遮盖粘膜，必要时用镜端反转方法，观察急弯肠段后侧肠壁；⑤强调找到一个息肉时不能放弃检查，必须作全结肠检查。以免漏诊。内镜检查：对腺瘤定位上准确性较差。X线诊断：气钡双重对比造影对直径小于1.0cm的腺瘤漏诊率亦在10%－30%。钡灌肠检查一般不易发现直径为1cm以下的腺瘤，易漏诊部位是乙状结肠和盲肠。造影对息肉的大小、表面形态及其与粘膜的关系显示较差，且钡灌肠检查对直肠病变难以显示。故X线检查对腺瘤的诊断有一定局限性，可作为结肠镜未能完成全结肠检查的补充手段。两者作为互补方法联合应用，可以提高大肠腺瘤的检出率。4、病理诊断：内镜下对息肉样病变均应行息肉摘除或咬取组织学检查以确定病变的性质、类型以及有无癌变等。对腺瘤的活组织检查应强调以下几个方面：①活检部位要有代表性，由于腺瘤中不同部位的绒毛成分量及不典型增生程度往往不一，所以一点取材并不能代表全貌。活检处无癌变亦不能肯定腺瘤其它处无癌变。因此腺瘤的不典型增生程度及有无癌变往往需切除整个肿瘤，仔细的切片检查后方能肯定。钳取活检病理结果可供参考，但并非最后结论。应强调多点取材，对大的腺瘤，一般要求包括肿瘤中心及3.6.9.12点五处，对腺瘤的硬结、溃疡等有癌变征象的区域应重点咬检，如能采取摘除活检，则为最佳途径；②全面的组织学检查，从治疗的角度出发，一份合格的腺瘤病理检查报告的内容应包括：腺瘤的类型、绒毛成份的比例、伴不典型增生的程度、有无癌变，如有癌变应提供癌变的分期（浸润深度）、癌变的部位（中心、边缘等）、癌灶与切线的距离（切缘癌）、癌细胞的分化程度等。（四）鉴别诊断1、本病应与便血性疾病相鉴别：如溃疡性大肠炎、幼年型息肉、家族性息肉病、血管瘤、缺血性结肠炎、肠憩室、痔、大肠恶性肿瘤等，本病主要依靠内窥镜检查及病理定性检查。2、以肠道刺激症状为主者，应注意排除肠炎、痢疾等。3、腺瘤脱出肛门外应与直肠脱垂、痔相鉴别，肛门视诊脱出物为局限性肿物，直肠脱垂为周圈性肿物，肛门直肠指诊可发现肿物来源肛管或直肠，有无蒂，鉴别痔与腺瘤。（五）治疗大肠腺瘤一经发现，均应及时予以去除，根据腺瘤的大小、部位、数目、有无癌变等情况，主要有6种途径.经肛门息肉摘除术、内镜经肛门息肉摘除术、经骶前腺瘤局部切除术、剖腹手术内镜结合胃肠道息肉摘除术、用Foley管经肛门直肠息肉摘除术、结肠部分切除或结肠直肠全切除术。1、经肛门腺瘤摘除术（1）适应症：①息肉距齿线小于8.0cm，基底的直径大于2.0cm，疑有癌变，已有癌变但患者不能承受或拒绝开腹手术的病例；②带蒂息肉能脱出肛门外者；③直肠下端息肉虽不能脱出肛门外，但麻醉肛门松弛后可用手指或组织钳将息肉拉至肛门缘者。（2）禁忌症：①腺瘤基底过大，超过6cm，切除后创面不能对合；②肯定已癌变为浸润癌者。（3）术前准备：①术前2小时温盐水清洁灌肠；②术前1天流质饮食；③术前晚服蓖麻油30ml。（4）麻醉与体位；息肉能脱出肛门者，肛周局部阻滞麻醉，也可不用麻醉。如不能脱出肛门可用鞍麻或骶麻。体位用截石位或侧卧位。（5）操作步骤：充分扩肛后，距肛缘近的息肉可用手指将息肉勾出肛门外，距肛门较远的息肉，用阴道拉钩暴露，用卵圆钳夹住息肉牵拉至肛门外或肛缘，用血管钳夹住息肉蒂部，用7号丝线结扎，然后在结扎的远端再用4号丝线贯穿缝扎，切除息肉（图15-1）。必要时，亦可直视下自粘膜肌层剥除病灶，早期癌局部切除则要求切除全层肠壁，横缝粘膜或全层肠壁。注意止血。（6）术中注意事项：①牵拉腺瘤时不要用力过猛，因腺瘤蒂脆，容易拉断；②腺瘤基底部肠壁缝合要严密，以防术后出血及肠壁溃疡；③先缝针，再切断腺瘤。（7）术后注意事项：①术后一周内，便后用1：5000的高锰酸钾液坐浴，或中药祛毒汤等坐浴；②洗必泰痔疮栓等1枚塞肛内，每日1~2次。必要时口服灭滴灵0.2，一日三次；③术后三天流质饮食。2、用Foley管经肛门直肠腺留摘除术。（1）适应症：①直肠中上段（距肛缘8~12cm）腺瘤。（2）禁忌症：同经肛门腺瘤摘除术。（3）术前准备：同经肛门腺瘤摘除术。（4）麻醉方法及体位：硬膜外麻醉或骶管麻醉，患者取截石位。（5）操作步骤：麻醉成熟后消毒铺巾，充分扩肛，络合碘棉球擦洗直肠，用2~3支30ml的Foley导尿管捆在一起，插至腺瘤部位上方，分别注水后，将此导尿管向肛端牵拉，则直肠壁亦随之下移，用阴道拉钩拉开肛管直肠，从肛门以直角血管钳夹住息肉基底部粘膜，先以肠线缝扎钳夹之粘膜下缘，边切边缝粘膜及肌层，依次切除息肉，如有渗血，再行缝扎，观察无出血，创面填以油纱布或干纱布压迫，放空水囊取出Foley导尿管，术毕。此法操作简便、安全可靠，各级医院均能开展。3、经骶前直肠腺瘤切除术：适用于腹膜返折以下较大的或疑有恶变的直肠腺瘤。常用经后路切开直肠。息肉切除术的步骤是：在硬膜外或腰麻下，取抬高耻区的俯卧位。自骶尾至肛门上2~3cm正中切口，暴露骶尾骨，剥离切除尾骨，或将其翻转。游离骶中动脉，在贴近骶尾部结扎切断。纵行切开肛提肌筋膜，在肛门尾骨缝中点横行切断。钝性分开肛提肌，暴露直肠后壁并充分游离，纵形切开长约6cm，暴露息肉，沿基底部环行切开粘膜，分离切除息肉，止血。标本送检。如为良性，则缝合粘膜，横行缝合肠切口。术中尽量不切断括约肌，如已切断应予修补。术终冲洗创腔，内放软质引流管，缝合肛提肌、肛尾肌及皮肤。术后给抗生素，控制饮食。用鸦片酊控制排便，3日后给液体石蜡利便。术中如病检为恶性，则原则决定是否扩大手术。4、经肛门内镜大肠息肉摘除术（1）适应症：①无蒂的小息肉；②阔蒂息肉，但息肉本身的直径小于2.0cm者；③有蒂，蒂基底的直径小于2.0cm的息肉。（2）禁忌症：①有纤维结肠镜检查的禁忌症者；②装有心脏起搏器者；③有肠梗阻症状者；④有弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎、疑有肠穿孔者；⑤息肉基底的直径大于2.0cm，息肉恶变已浸润到蒂部或息肉集簇存在范围较广者。（3）术前准备：①查出、疑血时间，血小板等一般中、小手术的术前准备的内容。②饮食准备；检查前2天进半流质饮食，前1天进流质饮食，检查前禁食12小时，必要时，术前可酌情进少量糖水。③肠道清洁准备：口服全肠道灌洗液法。灌洗液处方：聚乙烯乙二醇147.8g，无水硫酸钠14.2g，氯化钾1.9g，氯化钠3.7g，碳酸氢钠4.2g，加蒸馏水至500ml，装入500ml输液瓶中，灭菌。应用时以温开水配制成2000ml后服用。在检查前1天16—20点服完，第2天上午经电子结肠镜行息肉摘除，勿需灌肠。（4）操作步骤：①圈套摘除息肉法；冲洗、吸引清除息肉周围的粪水及粘液，以防导电击伤肠壁；必要时患者调换体位，充分显露息肉，使息肉暴露在3、6、9点的位置，以便圈套；抽换肠内空气2—3次，以防肠内易燃气体浓度高，引起爆炸；圈套丝应套在息肉的颈部，小息肉提起悬空，大息肉应使息肉头部广泛接触肠壁，切勿接触过少，以免电流密度大灼伤肠壁；②大于3.0cm的非分叶状的巨大息肉，每次圈套不能大于2.0cm，以防当切割到一定程度时，被切割部分相互接触，电流密度分散不均产生高温，使圈套丝陷入息肉组织内，进退不能；③大于3.0cm的巨大分叶状息肉，应在息肉周围逐叶向息肉蒂部灼除，使息肉蒂内较大的血管多次受到热及电流的影响而凝血，切勿盲目套入蒂部，因视野不清，或蒂凝固不全而发生并发症，待通电至圈套丝处发白或冒白烟时，方令助手逐渐收紧圈套器，边收紧圈套器边间断通电，完整摘除腺瘤；④电凝器凝除息肉法：高频电发生仪用凝固电流，令电凝器对准息肉头部，凝除息肉2/3才能达到治疗目的，但不宜凝除过深，以防穿孔。（5）术后注意事项：①一次摘除息肉数量少者，可院外观察5—7天。摘除息肉较多、较大者应入院观察，应用止血剂，适量补液及应用抗生素；②息肉摘除术后半年复查1次，1年后如无异常，可适当延长复查时间；③腺瘤性息肉恶变属原位癌者，半年内1—2个月复查1次，半年至1年内3个月复查1次。如无异常，以后延长复查时间。（6）并发症防治：①肠穿孔：一旦发生应立即开腹手术治疗；②息肉残蒂出血：包括术中出血及术后1周左右焦痂脱落出血。可经纤维内窥镜用高频电电疑止血。方法是：高频电仪用