86神经阻滞疗法

神经阻滞疗法重庆医科大学附属第二医院魏安宁一.概述神经阻滞疗法是直接在末梢、神经干、丛、脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激从而阻断神经功能传导称为神经阻滞。神经阻滞方式：化学性可逆性局部麻醉药物永久性神经毁损药物理性加热、加压、冷却二.神经阻滞疗法的机理阻断痛觉的神经传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血液循环抗炎症作用二.神经阻滞疗法的机理（一）阻断痛觉的神经传导通路局部麻醉药神经细胞内外钠、钾离子流动神经破坏药细胞膜变性，细胞坏死阻断神经纤维内神经冲动传导二.神经阻滞疗法的机理（二）、阻断疼痛的恶性循环疼痛肌紧张或小血管平滑肌痉挛疼痛恶性循环机体产生疼痛时痛觉冲动进入脊髓后，部分到达大脑，产生痛觉；另一部分脊髓反射，刺激交感神经和运动神经，使血管收缩和肌肉紧张；机体局部组织缺血缺氧导致代谢产物堆集，因此产生剧烈疼痛。二.神经阻滞疗法的机理（三）、改善血液循环神经被阻滞后，最细交感神经纤维被阻断，使局部小血管扩张，增加血流量，从而改善局部血供。二.神经阻滞疗法的机理（四）、抗炎症作用当局部的血流量增加后，血液中的白细胞发挥其抗菌和清除外来物质的作用。局麻药和糖皮质激素具有较好的抗炎的药理作用。三.神经阻滞疗法的适应症与禁忌症（一）、适应症各种神经、肌肉等软组织的急慢性疼痛、晚期癌痛、非疼痛性疾病例如面部痉挛、面神经麻痹、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病、冻伤三.神经阻滞疗法的适应症与禁忌症（二）、禁忌症不合作者，包括精神失常者；穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者；有出血倾向或正在进行抗凝治疗者；对局麻药过敏者；低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞；诊断不明确的疼痛；严重高血压、糖尿病、活动性溃疡、妊娠初期等情况者进行神经阻滞时应慎用激素。四.神经阻滞疗法的药物（一）局部麻醉药（二）皮质内固醇药物（三）维生素类药（四）活血化淤药物（五）神经毁损药物四.神经阻滞疗法的药物（一）局部麻醉药脂类局麻药：普鲁卡因丁卡因酰胺类局麻药：利多卡因布比卡因罗哌卡因局部麻醉药的药理性能（一）理化性质普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因pKa9.08.57.98.18.1分配系数（脂溶性）0.024.11.010.02.9血浆蛋白结合率（%）5.875.664.395.69.4局部麻醉药的药理性能（二）麻醉性能普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因效能弱强中等强中等弥散性能弱弱强中等中等起效时间神经阻滞慢慢快中等快作用时间（小时）0.75-12-31-25-64-6一次限量（mg）100060400150150四.神经阻滞疗法的药物（二）皮质内固醇药物短效氢可的松可的松中效泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙曲安西龙(去炎松)长效地塞米松倍他米松常用糖皮质激素类药物的性能比较（一）类别药物对受体的亲活力水盐代谢（比值）糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）半衰期（分）半效期(小时)短效氢化可的松11.01.01.020908-12可的松0.010.80.80.825908-12常用糖皮质激素类药物的性能比较（二）类别药物对受体的亲活力水盐代谢（比值）糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）半衰期（分）半效期(小时)中效泼尼松0.050.83.53.5520012-36泼尼松龙0.050.64.04.0520012-36甲泼尼龙11.00.55.05.0420012-36曲安耐德(去炎松)1.905.05.0420012-36常用糖皮质激素类药物的性能比较（三）类别药物对受体的亲活力水盐代谢（比值）糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）半衰期（分）半效期(小时)长效地塞米松7.1030300.7530036-54倍他米松5.4030-3525-350.6030036-54用于疼痛治疗的皮质内固醇药物醋酸氢可的松规格25mg/ml，混悬剂，肌注需数周才能被吸收，故只供腔内注射。常用于关节腔、滑膜腔、硬膜外腔等局部注射，每次25～50mg。用于疼痛治疗的皮质内固醇药物醋酸泼尼松龙混悬剂规格25mg/ml，本品对组织刺激性小，故可用于肌注，吸收缓慢，维持时间长，每次25～100mg，2～３天肌注一次。也可供关节腔、浆膜腔注射，但不宜作鞘内注射。用于疼痛治疗的皮质内固醇药物曲安奈德（去炎松）局部抗炎作用较氢可的松更强用于肩周炎腱鞘炎急慢性扭伤关节腔硬膜外腔每次2.5～5mg1至数周1次用于疼痛治疗的皮质内固醇药物地塞米松可制为混悬液抗炎抗毒抗过敏作用较强肌肉注射每次5～10mg用于疼痛治疗的皮质内固醇药物倍他米松磷酸脂钠及醋酸倍他米松注射剂每毫升注射液含倍他米松磷酸脂钠和醋酸倍他米松各3mg用于关节腔和软组织0.25～2ml/次四.神经阻滞疗法的药物维生素类维生素B12为含钴的红色化合物维生素B12缺乏可导致甲硫氨酸和S-腺苷甲硫酸的合成障碍，导致神经系统的损害。四.神经阻滞疗法的药物活血化淤药物复方当归注射液改善局部微循环、消除组织间隙水肿、加速组织代谢修复的作用。复方丹参注射液调节微循环，消除局部代谢产物，松解粘连组织消除水肿。6-542解除血管痉挛，改善微循环，同时具有镇痛的作用。四.神经阻滞疗法的药物神经毁损药物乙醇（Alcohol）常用的神经毁损药酚（Phenol）是无菌剂，硬化剂、止痛剂，3～6%酚（水溶液）临床治疗疼痛时常将酚溶于甘油内，制成不同浓度的酚甘油。酚可产生蛋白质变性作用，阻断神经的电生理传导。作用强于乙醇。五、临床常用的神经阻滞合剂配方分类：单独使用局麻剂经局麻药作为载体，混入其他药物的配方不用局麻剂的混合液配方五、临床常用的神经阻滞合剂配方1.单独使用局麻剂0.125%、0.25%、0.5%布比卡因；0.25%、0.5%、1%利多卡因；0.2%、0.5%、0.75%罗哌卡因用于交感神经（节）阻滞、体神经干、丛、肌筋膜下阻滞、不定陈述综合征、各种慢性头痛、上肢血管痉挛、反射性交感神经萎缩症等急、慢性痛症。五、临床常用的神经阻滞合剂配方2.经局麻药作为载体，混入其他药物的配方（1）维生素B类药物：维生素B12654—2当归液丹参液（2）激素制剂：地塞米松、曲安耐德、利达美松（3）其他药物：吗啡、芬太尼、曲马多。五、临床常用的神经阻滞合剂配方3.不用局麻剂的混合液配方阿糖胞苷50mg加入吗啡2～4mg用于带状疱疹后神经痛、硬膜外腔注射。五、临床常用的神经阻滞合剂配方（二）我国常用的配方1．0.5%利多卡因0.25%布比卡因加入VitB12500μg用于各种疼痛症，尤其是慢性疼痛。用于椎旁阻滞,各种体神经阻滞和局部软组织痛点阻滞。五、临床常用的神经阻滞合剂配方2．0.5%利多卡因或0.25%布比卡因加入VitB12500μg和地塞米松5mg，疼痛症的急性期（早期）、晚期癌性痛（尤其是骨转移癌）、脊髓和脊神经根受压痛、神经痛卡压综合征、肌筋膜综合征。每周2次，5次为一疗程。晚期癌性痛或特殊病症根据情况而定。糖尿病、高血压、溃疡病、肺结核等禁用。五、临床常用的神经阻滞合剂配方3.0.25%利多卡因或0.25%布比卡因加VitB12500μg、复方当归注射液2ml，慢性顽固性疼痛症，如肩周炎、颈椎综合症、枕大、枕小神经痛、坐骨神经盆腔出口狭窄综合症、肌肉劳损、地塞米松禁忌者等。五、临床常用的神经阻滞合剂配方0.25%利多卡因或0.25%布比卡因加VitB12500μg、吗啡/芬太尼/氯胺酮；0.25%利多卡因加入VitB12500μg、地塞米松5mg/曲马多/痛力克。用于晚期癌性疼痛及顽固性、剧烈神经痛，硬膜外置管，每天2—4次。五、临床常用的神经阻滞合剂配方5.1%亚甲蓝2ml加入0.75%布比卡因1.5ml维生素B120.5ml复合液用于带状疱疹疼痛，进行椎旁阻滞或肋间神经阻滞。常用神经阻滞穿刺枕区阻滞颈丛神经枕小神经耳大神经颈横神经锁骨上神经臂丛神经阻滞（一）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞（三）臂丛神经阻滞（四）臂丛神经阻滞（五）肩关节周围痛点阻滞术肩关节内阻滞肩锁关节阻滞冈上肌肌键阻滞冈下肌肌腱阻滞肩肋痛点阻滞肘关节阻滞肱骨外上髁阻滞后骨间神经阻滞术肱骨内上髁阻滞鹰嘴滑囊阻滞腰大肌间隙阻滞股神经阻滞（一）股神经阻滞（二）股神经阻滞（三）闭孔神经阻滞坐骨神经阻滞术（一）坐骨神经阻滞术（二）腓总神经阻滞术（一）腓总神经阻滞术（二）股外侧皮神经阻滞股四头肌扩张部阻滞上胫腓关节阻滞六、神经阻滞的注意事项全面掌握病人的病情（局部、全身）选用适合病情的最佳配方和自己熟悉的方法脑中装有该部位的解剖图严格遵守操作规程治疗后观察病人反应