114-334围术期吸入高浓度氧减少外科感染的作用一项Meta分析r

1围手术期高浓度氧气吸入对减少外科感染的作用：一项荟萃分析BrandonTogioka,MD,SamuelGalvagno,DO,ShawnSumida,MD,JamieMurphy,MD,Jean-PierreOuanes,DO,andChristopherWu,MDDepartmentofAnesthesiologyandCriticalCareMedicine,TheJohnsHopkinsUniversity,Baltimore,Maryland摘要背景目前，高浓度氧气吸入对于预防外科手术部位感染的临床作用尚不清楚，主要由于该领域中随机对照试验的结论并不一致。本系统性回顾的目的在于探讨围手术期高浓度氧气吸入能否降低手术刀口感染的风险。方法2010年7月12日，我们针对国家医学图书馆Medline数据库（见附录1）、Cochrane中心CENTRAL数据库、EMBASE数据库资料进行了电子检索，入选评估成年患者围手术期感染的随机、对照研究，要求文献中包含高浓度氧气吸入组与低浓度吸氧组或对照组的比较。我们主要研究结果（外科感染）是汇总资料比值比的95%可信区间，应用CochraneCollaboration’sRevMan5.0.25版本软件(CochraneCollaboration,Oxford,UK)，并采用随机效应模型进行计算。结果文献检索最终入选包含2728例患者的7个临床试验，随机分为高氧组1358例，对照组1370例。高氧组总感染率为15.5%，对照组为17.5%。高氧组术野感染率的比值比为0.85（95%置信区间为0.52,1.38）（P=0.51）。但2个亚组（全麻和结直肠手术亚组）的分析结果显示，高浓度氧气吸入有助于减少手术刀口感染。结论基于本荟萃分析，总体来看围手术期吸入高浓度氧并不能预防刀口感染。但2个亚组（全麻和结直肠手术亚组）的阳性结果表明，高浓度氧可降低围手术期刀口感染的发生率。目前，仍需进一步的研究对高浓度吸氧的作用加以探讨。AbstractBACKGROUNDTheclinicalroleofhyperoxiaforpreventingsurgicalsiteinfectionremainsuncertainbecauserandomizedcontrolledtrialsonthistopichavereporteddisparateresults.Ourobjectiveinthissystematicreviewwastodeterminewhetherperioperativehyperoxiareducessurgicalsiteinfection.METHODSAnelectronicsearchwasconductedusingtheNationalLibraryofMedicine’sMEDLINE,CochraneCollaboration’sCENTRAL,andEMBASEdatabases.Includedstudiesconsistedofrandomizedcontrolledtrialsinanadult2populationwithaclearlydefinedcomparisonofhighoxygenversuslowoxygenorcontrol,andwithadocumentedassessmentforperioperativeinfection.Pooledestimatesforoddsratios(ORs)with95%confidenceintervalswereobtainedforourprimaryoutcome(surgicalsiteinfection)usingtheCochraneCollaboration’sRevManversion5.0.25(CochraneCollaboration,Oxford,UK).ORswerecalculatedusingarandomeffectsmodel.RESULTSTheliteraturesearchultimatelyyielded7trials,enrolling2728patients,thatwereincludedintheanalysis.Therewere1358patientsrandomlyassignedtohyperoxiaand1370tocontrol.Thepooledinfectionrateinthehyperoxiagroupwas15.5%versus17.5%inthecontrolgroup.HyperoxiaresultedinanORof0.85forsurgicalsiteinfection(95%confidenceinterval:0.52,1.38)(P=0.51).However,2subgroupanalyses(generalanesthesiaandcolorectalsurgerytrials)showedabenefitforhighinspiredoxygentherapyofdecreasingsurgicalsiteinfection.CONCLUSIONSPerioperativehighinspiredoxygentherapyoverallwasnotfoundtobebeneficialforpreventingsurgicalsiteinfectionbasedonthismeta-analysis.Thepositiveresultsof2subgroupanalyses(generalanesthesiaandcolorectalsurgerytrials)suggestabenefitforhyperoxiaindecreasingsurgicalsiteinfection.Additionalstudiesareneededtofurtherinvestigatethisintervention.(AnesthAnalg2012;114:334–42)随着“按疗效付费”医学的出现，手术部位感染逐渐成为麻醉和外科医生目前研究的热门课题，其原因在于，对4500万美国住院手术患者来说，手术部位感染是衡量疗效的一个简单易行的手段[1]。手术刀口感染与维持围手术期血糖、体温正常及预防性应用抗生素具有相关性，虽然针对这些课题的研究已取得了一定进展，但手术刀口感染依居外科院内感染最重要的病因之一，约占总数的17%[2]，刀口感染可导致医疗费用增加、死亡率增高和住院时间的延长[3]。手术感染的风险取决于入侵刀口的细菌数量，以及刀口愈合最初的几个小时内机体杀灭这些细菌的能力[4]。中性粒细胞在有氧环境下杀菌是机体防御细菌的主要机制[5,6]。白细胞杀伤速度在低氧环境中会大大受损，该状况尤其常见于创伤组织，鉴于其局部毛细血管血运被手术损伤、血栓和水肿所阻断[7]。据此，我们提出一假设，即增加外科创口的组织氧分压可增强中性粒细胞的杀菌能力，进而减少刀口感染[7]。一些针对围术期充分吸氧保护性作用的随机对照研究表明，吸入高浓度氧对降低手术刀口感染具有统计学意义[8-10]。早期针对该领3域一些试验的荟萃分析[11,12]发现，高浓度氧可减少手术刀口感染。但随后的一些随机对照试验[13-15]提出，围手术期的高氧并不能降低刀口感染的发生率。基于这些结果存在争议，高氧对于预防手术感染的临床作用尚不清楚。因此，本系统性回顾旨在探讨围手术期吸入高浓度氧是否有助于减少手术刀口感染。方法本研究旨在探讨与低浓度吸氧或对照组相比，高浓度吸氧对预防手术刀口感染的作用。2010年7月12日，我们对国家医学图书馆Medline数据库（见附录1）、Cochrane中心CENTRAL数据库、EMBASE数据库资料和本课题组的研究资料进行了电子检索，并做了作者个人资料检索。纳入和剔除标准参照以往研究。本检索限于成年人的相关研究，无语言限制，反复检索直至文献列表中无重复。检索评估成年患者围手术期感染的随机、对照研究，要求文献中包含高浓度氧吸入组与低浓度氧组或对照组的比较。本研究需要分析一个大气压下高浓度氧的作用，因此剔除高压吸氧的研究。病例报道、综述、社论、评论和无具体细节的摘要均被剔除。本研究依照QUOROM所发布的指南进行[16]。由2位独立的文献回顾者（BT和SS）从每篇文章的原文中采集资料。本综述荟萃分析中做变量分析的数据均无争论，基于文献检索前所指定的标准评分表采集资料。主要变量为手术感染的发生率。通过对每个试验循证质量[17]和JadadScore[18]评分而对每篇文献进行研究质量评估。手术感染的诊断标准和手术感染发生距离手术日的间隔时间有所不同。比值比（OR）的95%置信区间(CIs)为本研究主要结果，用Cochranecollaboration’sRevMan5.0.25版本软件(CochraneCollaboration,Oxford,UK)获得，并应用随机效应模型计算OR。异质性采用CochraneQstatistic计算，并计算阈值为低（25%~49%）、中（50%~74%）、高（75%）的I2值[19]。敏感度分析用来衡量剔除研究的后果，如剔除样本量最大的研究、结果相反的研究、质量最差的研究、应用氧化亚氮的研究、液体限制或液体积极治疗的研究、椎管内麻醉的研究或非结直肠手术的研究对最终结果的影响。发表偏倚采用将计算OR的对数值和标准差做成漏斗状点图来表示的方法。双尾P值≤0.05认为差异有统计学意义。4评估合格的全文文献(n=9)搜索数据库所得的记录为EMBASE:(173)Medline:(483)CENTRAL:(2)(n=658)去掉重复的记录(n=488)筛掉的记录(n=488)研究包括综合定性(n=7)研究包括综合定量(meta-分析)(n=7)重复的研究：(n=170)排除的记录：(n=479)未比较高氧和低氧(n=160非双盲随机试验(n=191)儿科人群(n=75)未评估围术期感染(n=15)高压氧研究(n=33)动物实验(n=5)被排除的全文文章(n=3)对高氧定义不恰当(n=1)未评估手术部位感染(n=1)目的并非为研究围术期高氧的研究(n=1)首次研究论文发表后取得试验发表(n=1)识别筛选合格条件包含的图1.PRISMA流量图显示箸作查找的结果.七个随机对照试验最终被用于分析.RCT=随机对照试验表1入选研究的基本资料第一作者，年份入选标准排除标准手术感染的定义治疗组吸氧浓度对照组吸氧浓度Cochrane质量评分aJadad评分bBelda,2005[8]年龄18~80岁，择期结直肠手术息肉切除，单纯结肠造瘘术，腹腔镜手术，预期手术时间1小时,围手术期感染，糖尿病，艾滋病，三个月内体重下降超过20%，白蛋白3g/dl，白细胞2500/mlASEPSIS评分≥20分c80%30%755Bickel,2011[15]年龄15岁，急性阑尾炎开腹手术ASA分级≥III，COPD，白蛋白3g/dl，免疫缺陷病根据临床表现进行诊断，如硬结、红斑、化脓或需重新探查伤口80%30%31Gardella,2008[13]剖宫产手术分娩或破膜前有剖宫产术史，急诊剖宫产手术，全麻手术，临床绒毛膜羊膜炎，艾滋病手术后14天内应用抗生素治疗伤口感染80%30%75Greif,2000[9]年龄18~80岁，择期结直肠手术息肉切除术，单纯结肠造瘘术，发热，感染，白蛋白3.3g/dl，白细胞2500，体重下降超过20%，肠梗阻术后15天内伤口脓培养阳性80%30%75Mayzler,2005[23]择期恶性结直肠癌切除术ASA分级≥III，BMI≥35kg/m2,糖尿病，COPD，白蛋白3.3g/dl，白细胞2500，体重下降超过20%，免疫抑制治疗伤口红肿伴有疼痛和化脓80%30%32Meyhoff,2009[14]年龄≥18岁，急诊或择期开腹手术d30天内全麻下行手术，3个月内行化疗，