1.CRRT简单原理基础概念

CRRT的相关原理、概念等的基础内容。机器培训：各组成系统（机器的说明书）治疗过程：准备用物、接管、预冲、循管、连接病人、参数调节、收机。CRRT：血管通路的建立，置换液配置，抗凝技术CRRT的护理要点。CRRT并发症及意外事件的处理。原理概念基础CBPCRRTCVVH血液透析(HD)血液滤过(HF)怎区分？？南京军区总医院将CRRT更名为CBP半个世纪前1977年1995年2000年Kramer将血液滤过引入血液透析领域血液透析应用于临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致HistoryofContinuousBloodPurificationCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT：continuousrenalreplacementtherapy血浆置换TPE：therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystem连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF静脉-静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附(灌流)CPFA血浆置换PE水的清除：渗透、超滤溶质的清除：弥散、对流、吸附膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。清除水的过程中，两种方式均存在，但因机器产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为清除的机制为超滤。弥散：半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势，从高浓度向低浓度转运驱动力是浓度差。对流：在跨膜压作用下液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜驱动力是压力差。吸附：溶质吸附至滤器膜的表面与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关对纤维素膜进行修饰，可以增加吸附能力CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)连续性肾脏替代疗法：一般是指持续的血液滤过（hemofiltration），将患者的血引入一个通透性膜的滤器中，利用超滤及对流的方式，清除潴留在血中过多的水分、中小分子溶质及代谢废物。模拟正常肾小球的滤过作用以对流为主要原理需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质（置换液）以代替肾小管的重吸收功能置换液输入点在滤器前的动脉管路超滤液置换液置换液在滤器后静脉管路输入超滤液置换液前稀释优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加。后稀释优点：无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点：超滤率有限，可能增加凝血危险。血液透析（hemodialysis）血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动，暂时代替病人肾脏的排泄功能。空心纤维外面透析液反向流过以弥散为主要原理大分子血脂（LDL、HDL）血液灌流血浆置换血液吸附蛋白（免疫复合物、白蛋白）中分子内毒素、细胞因子血液滤过化学毒物胆红素小分子BUN、Cr血液透析GLU电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF静脉-静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附(灌流)CPFA血浆置换PE方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分）CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能力置换液CVVHD+CVVH血液灌流吸附？heparinAVUFBLDRheparinAVDUFDBLDheaterlow-fluxheparinAVRDUFDBLD一、CRRT的特点：1、血流动力学稳定：CRRT与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。2、溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，尿素清除率30L/d（20ml/min），而IHD很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。3、清除炎性介质4、营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。二、CRRT的缺点：与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；④乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。⑧连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。三、CRRT的器官支持治疗1.CRRT对呼吸系统的作用：有效清除血循环中的炎性介质（ARDS），改善机体尤其是肺部的炎症反应，毛细血管通透性改善，肺间质水肿减轻，使肺脏换气功能改善；周围水肿减轻，外周组织及重要脏器的氧摄取提高；碳酸氢盐置换的碱化作用，有助于减少CO2的产生，减轻高碳酸血症；体温降低，可减少CO2的产生2.CRRT治疗心功能不全：急性心力衰竭时清除液体，降低前负荷；改善肺和／或外周水肿，提高氧饱和度，使心功能和血液动力学改善；纠正低钠血症和高钾血症，改善酸碱平衡，减少神经激素刺激；心脏负荷降低，房颤转复3.CRRT的其他作用：胃肠道水肿消退，消化吸收功能恢复、建立肠内营养；皮肤软组织水肿消退：肉芽新鲜，刀口愈合；营养支持；Sepsis时调节细胞因子平衡，重建机体免疫内稳状态；MODS时的液体平衡；挤压综合征时清除内源性毒性物质肿瘤溶解综合征时清除尿酸和磷。四、CRRT技术支持：1.CRRT机器均具备①控制血液、置换液、超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜、CRRT管路；②相应的安全报警设备：漏血监测、空气捕获器、容量控制系统（秤平衡）、压力感受器。2.静脉通路的建立：①常选用静脉：颈内静脉（排除气管切开的患者是最佳选择）、锁骨下静脉、股静脉；②置管深度：导管顶端置于上腔静脉与右心房连接处上方1—2cm，成人颈内静脉和右锁骨下静脉的导管长度不能超过15cm，左侧不超过20cm，股静脉置管应置于下腔静脉，成人可插入24cm左右，以保证血流量，短于20cm再循环率很高。3.可以根据病情、需清除的水量制定处方，抗凝根据病情调整。4.无菌置换液。1.肾性适应症—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗(RRT)：重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时即可开始行RRT治疗：①少尿（＜200ml/12h﹚；②无尿（＜50ml/12h﹚；③高钾血症﹙K+＞6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH＜7.1﹚；⑤氮质血症（BUN＞30mmol/L﹚；⑥器官水肿（尤其是肺水肿）；⑦尿毒性脑病；⑧尿毒性心包炎；⑨尿毒性神经病变/心肌病变；⑩重度低钠/高钠血症（＜115mmol/L或＞160mmol/L﹚；⑾高热；⑿药物过量（RRT可清除的药物）。符合上述一项就应开始RRT治疗；符合二项应强制性行RRT治疗；同时存在多项异常，即使未达到上述极限值，也应开始治疗。2.非肾性适应症—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。充分的液体复苏结合尿液碱化是治疗的主要方法。（8）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,①药物的血浆浓度；②药物的亲水性；③药物的蛋白结合率。（9）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。