水肿

1水肿2水肿的概念水肿：是一组由多种病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为主要特征。属中医学“水肿”范畴，且多属阴水。3水肿的分类原发性继发性其他性其他水肿4水肿水肿病因病机病因禀赋不足，久病体虚，感受外邪，致肺脾肾三脏亏虚。病位肺脾肾，以脾肾为主。病机肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化失常，水液停聚；封藏失职，精微外泄。病性本虚标实。本虚为肺脾肾三脏气、阴、阳亏虚；标实为外邪、水湿、湿浊、湿热、血瘀。5水肿辨证论治1、辨证要点：①首先区分标证与本证，权衡轻重；②本证：以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主，难治、不愈及激素使用者以阴虚或气阴两虚为主。③标实：以邪实为患，有外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊之分，临床以外感、湿热、瘀血多见，水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情较重或病程晚期。6水肿•在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用，“因虚致实”，因实致虚，表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。•肾病有难治易治之分。难易主要根据其分型、对药物（包括激素）的反应、病程及复发情况来进行识别。易治者，多为单纯型、对药物反应敏感、病程短，治疗后短期未反复或未复发者；难治者则多为肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍频繁反复及复发不愈者。72、治疗原则扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。注：①单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药等综合治疗。对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应结合西药抢救治疗。②本病的疗程较长，一般认为在尿蛋白消失后，仍应巩固治疗半年以上，难治病例常需一年或更长时间，尤其配合应用激素类药物时，应逐渐减量，切忌骤停，以防反跳，引起肾病复发。水肿8证治分类（1）本证①肺脾气虚证候：本证多由外感而诱发，以头面肿甚，自汗出，易感冒，纳呆便溏，自汗气短乏力为特点。治法：益气健脾，宣肺利水。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。常自汗出而易感冒者应重用黄芪，加防风、牡蛎，取玉屏风散之意，益气固表。水肿9水肿②脾肾阳虚证候：临床以高度浮肿，面白无华，畏寒肢冷，小便短少不利为辨证要点。治法：温肾健脾，化气行水。方药：偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。偏脾阳虚，实脾饮加减。可加五苓散，通阳利水。10水肿③肝肾阴虚证候：多见于大量使用激素致阴虚火旺者。临床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、口干咽燥、舌红少苔为特征。水肿可有可无。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。方药：知柏地黄丸加减。可加女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。11水肿④气阴两虚证候：本证多见于病程较久，或反复发作，或长期、反复使用激素后，其水肿或重或轻或无。治法：益气养阴，化湿清热。方药：六味地黄丸加黄芪。（玉屏风）12水肿（2）标证①外感风邪证候：多见于肾病的急性发作之始。包括风寒、风热、风邪闭肺等。治法方药：外感风寒：辛温宣肺祛风---麻黄汤加减或杏苏散加减外感风热：辛凉宣肺祛风---银翘散加减。风邪闭肺宣肺开闭。13水肿②水湿证候：全身广泛浮肿。（腹水、胸水）。治法：一般从主证治法。短期采用补气健脾、逐水消肿法。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。当单纯中药不能奏效时，可配合西药利尿剂短期应用。14水肿③湿热证候：上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。治法方药：上焦湿热，清热解毒。五味消毒饮加减。中焦湿热，清热解毒，化浊利湿；甘露消毒丹加减。下焦湿热，清热利湿。八正散加减。15水肿④血瘀证候----血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后，临床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点。治法----活血化瘀。方药----桃红四物汤加减。16水肿⑤湿浊证候----本证多见于脾肾衰竭。临床以恶心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点。治法----利湿降浊。方药----温胆汤加减。17水肿占大量蛋白尿（尿蛋白3+～4+；24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）1低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）2高脂血症（血浆胆固醇高于5.7mmol/L）3明显水肿。以上第①②两项为必备条件4临床症状18水肿2周内分别3次以上离心尿检查RBC＞10个/高倍视野，并证实为肾小球源性血尿者1反复或持续性高血压，并除外糖皮质激素等原因所致。学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg.2持续性氮质血症，并排除由于血容量不足等所致3持续低补体血症。凡肾病综合征表现并具有以上四项之一项或多项者诊断为肾炎性肾病，不具有以上条件者为单纯性肾病4发病过程19水肿姓名：陈龙性别：男年龄：18表现：因“浮肿三天，加重一天”入院，入院体查T36.7摄射度，精神一般，双眼睑轻度浮肿，休息后减轻，后浮肿乏力加重就诊。门诊拟：浮肿待查。相关病历资料20水肿既往史：否认肝炎结核等传染病史，否认外伤及输血史，否认食物药物及其他物质过敏史，预防接种史不详。相关检查：尿常规，ESR,生化，Fbg，乙肝七项，电解质，肾功能，血型鉴定，24小时蛋白定量，尿液细菌培养＋药敏。诊疗计划：一级护理，低盐低脂优质蛋白饮食，予保肾，抑制免疫，抗凝，改善循环。肾穿刺等对症处理。21水肿一般疗法(1)休息与饮食：高度水肿时宜卧床，病情稳定后可正常活动但应避免剧烈活动。不应过分低盐以免出现低钠血症，可予盐1～2g/d。蛋白摄入量应宜1～2g/(kg·d)合并肾功能衰竭时宜低蛋白饮食＜0.5g/(kg·d)并注意补充各种水溶性维生素及维生素D和钙锌等。（2）呋噻米片，维生素E，甲强龙其中以肾上腺皮质激素为肾病综合征首先药。（3）肾穿刺活检术2223护理诊断护理诊断潜在并发症：慢性肾衰竭体液过多舒适改变脾胃功能失调营养失调焦虑，知识缺乏有皮肤受损的危险水肿24水肿1.体液过多：与肾失主水，水邪失司，溢于肌表有关。2.舒适的改变：胸闷与水气凌心，体质亏虚有关。3.脾胃功能失调：与浊邪上逆，胃失和降，腹胀，纳差有关4.营养失调：与气血不足，心神失养，饮食不洁，胃中不和有关。5.焦虑：与使用激素有关。6.知识缺乏：与缺乏健康指导有关7.有皮肤完整性受损的危险：与水气泛溢与肌肤，皮肤菲薄有关。8.潜在并发症：慢性肾衰竭护理诊断25水肿实验室检查10月10号：腹部彩超：右肝钙化灶，胆囊炎，腹水。10月14号：尿常规：蛋白质3+,隐血-,白细胞+，亚硝酸+生化：白蛋白15.70g/l肌酐81.3umol/l尿素9.78mmol/l血脂：总胆固醇15.78mmol/l甘油三脂2.57mmol/l10月15号：凝血功能：纤维蛋白原浓度5.20g/l生化：肌酐64.0umol/l,BMG3.46mg/l,IgG2.426水肿辩证施护1.(P)10.6体液过多：与肾失主水，水邪失司，溢于肌表有关。•护理目标：患者水肿减轻或消失。•(I)护理措施：1.病房空气新鲜，温湿度适宜，定期通风换气，防寒保暖，避免感冒，防外邪。2.密切观察患者的生命体征，观察水肿消长，准确记录尿量，定时称体重，必要时测腹围，进食利水消肿之品。予低盐低脂饮食，限制进水量一般不超过1000-1500ML，饮食清淡饮食有节，忌肥甘厚腻，炙博生冷之物，防化燥伤阴。3、对于低钾者可是含钾高的食物如橘子香蕉，大量蛋白尿，肾功能异常者给予优质低蛋白饮食。4.保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止皮肤破损感染的发生，头面眼睑水肿者将枕头垫高，下肢水肿明显者抬高足部，严重胸水腹水者可取半卧位，阴囊水肿者可用阴囊水肿托托起。5.使用攻下逐水药或利尿剂时应重视血压的监测，观察尿量，以及大便的次数和量，防止循环血量减少导致的休克电解质紊乱。(O)10.16护理评价：患者水肿减轻。272.(p)10.7舒适的改变：胸闷与水气凌心，体质亏虚有关。预期目标：患者胸闷症状减轻，舒适度提高。(I)护理措施：(1)、保持病室及环境安静，空气新鲜，温湿度适宜，注意防寒保暖,口有尿味或溃疡,每日用金银花干草液漱口.(2)、取半卧位或端坐位，给予低流量吸氧。嘱患者静卧休息，闭目养神。(3)、必要时遵医嘱艾灸肾俞、天枢、神门、膻中、太溪穴，以缓解症状。(4),耳穴埋籽,主穴大肠,小肠,直肠,指导患者以指腹按摩,局部有酸胀感为宜(O)1O.19护理评价：患者主诉胸闷症状减轻，感觉较前舒适水肿28水肿3.(p)10.7脾胃功能失调：与浊邪上逆，胃失和降，腹胀，纳差有关。•预期目标：患者腹胀纳差减轻。(I)护理措施：1.嘱患者减少植物蛋白摄入，入睡前饮白开水一杯。进食和胃养血之品，如陈皮、山楂、茯苓、扁豆等。可按压内关或滴数滴姜汁于舌面。2.中药汤药宜浓煎,少量多次频服,如出现恶心呕吐时,可予药中加少许白糖,可降逆止吐,可配合食疗,赤豆汤,冬瓜汤,玉米糊等3.调情志,树信心.消除紧张情绪,有利于气机通畅,清气上升,浊气下降,减轻腹胀.(O)10.15护理评价：患者腹胀纳差减轻，有舒适感29水肿4.(p)10.7营养失调：与气血不足，心神失养，饮食不洁，胃中不和有关。•护理目标：患者能摄入足够的营养物质，营养状况得到改善。(I)护理措施：1、与患者及家属共同制定饮食计划，选择多样化食物，增加患者食欲。2、提供少量多次饮食，减轻胃的饱胀感。3、指导患者根据病情选择食物。患者脾肾亏虚，饮食应以补养为主，按其阴阳寒热，分别选用补阴或补阳的食品。阳虚者宜温补，羊肉，狗肉，姜桂、温阳助运佳品等均可用；阴虚者，则宜凉润，如木耳，甲鱼，胡桃，芝麻等，避免辛燥。4、适当限制钠盐摄入，具体应根据水肿程度而定。应用消肿药时，需记录尿量，观察水肿消长。5、遵医嘱给予静脉营养支持。6、监测肾功能和营养状况，定期检测病人体重，血尿素氮，血肌酐，血红蛋白等，了解其营养状况。(O)10.19护理评价：低蛋白血症改善，病人食欲改善。30水肿5.(p)10.6焦虑：与使用激素有关•护理目标：减轻患者悲观的情绪(I)护理措施：1加强心理护理，予心理疏导。从医学发展，新技术的应用实列，从亲友家人对疾病的关心期望，从事业成功发展等多方便进行心理疏导，告知积极愉快的心理可增强机体抵抗能力，使“正气内存，邪不可干”。告知病人一些有关疾病的预防与保健，帮助病人树立战胜疾病的信心。遵医嘱选择荞麦包外敷，中药药浴，中药熏蒸，中药泡洗等特色疗法，改善局部或全身水肿。(O)10.20护理评价：患者现精神状态好转，安心接受治疗31水肿6.(p)10.6知识缺乏：与缺乏健康指导有关护理目标：掌握或了解本病的调护与预防知识(I)护理措施：1.向病人讲解疾病的病因，发展过程，让病人了解有关疾病的预防和保健知识，保持乐观积极向上的态度，树立战胜疾病的信心和勇气，保持乐观豁达的心理状态积极配合治疗。2.注意生活规律，起居有常，以静养为主，不宜到人多杂乱的地方去，指导病人“适寒温，避时邪”的防护方法,告知“劳则气耗，逸则气滞”的医学道理。适当活动，做气功，静坐法，练太极拳，按摩，温浴等。3.坚持遵医嘱服药，不可擅自停药或随意增减药量，中药汤剂不宜久煎，伴恶心呕吐者可在服药前生姜擦舌或少量频服。利水消肿药应记录尿量观察水肿消长，补气健脾益肾药应注意观察口咽有无干燥纳食舌苔脉象变化。清热解毒药应观察纳食二便等。(O)10.10护理评价：对本病的知识有所了解掌握32水肿7.(p)10.11有皮肤完整性受损的危险：与水气泛溢与肌肤，皮肤菲薄有关。•护理目标：患者皮肤无破损。(I)护理措施：1.给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食，多进食蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等。2.及时更换床单、衣服，保持床单位清洁、干燥、平整无皱折、无渣屑。3.剪指甲每周1-2次，避免患者抓破皮肤。(O)10.18护理评价：患者皮肤无破损。33水肿8.(p)10.12潜在并发症：慢性肾衰竭护理目标：未发生慢肾衰(I)护理措施：1.注意休息，以