亚低温脑保护的临床应用及护理

亚低温脑保护的临床应用及护理内容纲要概述亚低温脑保护的作用机制亚低温脑保护临床应用常见并发症及预防亚低温脑保护的护理问题与展望概述与回顾20世纪40年代：美国神经外科医生Fay等最早将诱导低温应用于颅脑损伤。20世纪50年代：深低温用于开胸心血管直视手术。20世纪70年代：深低温体外循环用于颅内动脉瘤直视手术。20世纪90年代：低温脑保护研究重新成为热点。1993年：上海长征医院江基尧首先提出亚低温概念。低温分度超深低温16℃以下深度体温17℃-27℃中度体温28℃-32℃轻度体温33℃-35℃亚低温28℃-35℃低温对生理的影响人工降温对恒温的机体是一个强烈的刺激。机体在人工降温过程中，要动员一切潜能，通过剧烈的神经内分泌调节，试图保持体温的恒定。如：肌肉战栗、毛孔收缩、肤毛竖立、瞳孔散大、呼吸增快、血压升高、心率增快等。机体耗氧剧增但随外界温度的下降，机体终于不能维持而体温也逐渐下降，最终代偿衰竭，直至死亡低温对生理的影响在全麻、人工冬眠、肌肉松弛剂条件下，抑制了机体一系列的生理性防御反应，机体处于保护性抑制状态。随着体温的逐渐下降，产生一系列有利于机体的生理变化，并且这些都是可逆的。低温对机体各器官系统的影响与降温深度和所采取的降温方法有关低温对代谢的影响体温与耗氧量之间存在着直线线性关系，体温每下降10℃，代谢率下降2倍体温oC代谢率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86低温对代谢的影响各器官耗氧量的减少并不是一致的，但大脑明显氧耗下降，肝脏代谢明显下降，解毒能力下降。Glu；K+；Ca++轻度；Na+、Cl-、Mg++基本无变化低温对循环系统的影响心脏活动随着温度的降低而逐渐减少低温下，P-R、QRS、Q-T间期延长，降至17℃时仍能保持窦性节律，心脏在25℃-28℃时易发生室颤，10℃-15℃时心脏停跳。低温时，心脏的耗氧量减少，主要是HR、代谢低温可引起血液的许多变化：血细胞压积粘稠度、白细胞、血小板、BT、CT低温对中枢神经系统的影响脑脊液压力也随体温下降而下降，T每下降1℃，CSF压力下降5.5%。体温每下降1℃，脑血流量减少6.7%。体温于25℃时，脑实质的容积约缩小4.1%。当体温下降至25℃时，脑组织的耗氧量仅及正常的1/3。但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%。体温在18-20℃时，脑循环阻断30分钟时安全的低温对呼吸系统的影响影响较少随体温下降逐渐抑制16℃-20℃时，呼吸停止亚低温治疗的适应症重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)颅脑损伤病人广泛性脑挫裂伤、脑水肿原发性和继发性脑干伤难以控制的颅内高压中枢性高热所有原因的心肺复苏术后的患者亚低温治疗的禁忌症♥多脏器功能衰竭♥严重心脏病♥休克♥颅内血肿♥高龄患者慎用亚低温脑保护的降温方法♦全身亚低温脑保护♦体外循环亚低温脑保护♦血管内灌注亚低温脑保护♦病灶侧头颅亚低温脑保护全身亚低温脑保护►采用全身表面物理降温使体温下降，进而降低脑组织温度，保护脑细胞。临床应用最广泛。►方法：早期采用冰块降温、冷水浸浴、毛巾湿敷加风扇降温，冰毯机的应用。优点：可将病人温度降到设定值，自动维持制定时间，撤除后，病人体温自主恢复。缺点：毯面和病人接触面积小（约体表的30％），热交换效率低；达到治疗温度所需时间长；体表冷热不均匀易致寒颤；难以控制复温速度及复温中的病情反跳等。美国：循环液体为水，热交换片为多片设计，分别包裹患者躯干、四肢进行降温，总面积达40％体表面积。表层为水凝胶层，可以更好的与皮肤接触。以色列：是目前最安全、最精确的体温控制系统之一，用于手术室、急诊室和ICU。可控制病人体温于30～40℃的任意温度。循环液体为水，降温服材料柔软而有弹性，接触高达85％体表面积，降温速度均匀，温度控制精确，主动控制病人复温。体外循环亚低温脑保护♠最早用于心脏外科手术中，近年来在颅脑创伤救治中也得到应用。♠原理：是将血液引到体外进行降温／复温♠优点：降温迅速、效果确实，而且结合血滤技术清除血液内的有害物质。维持内环境稳定，更好地治疗脑水肿。♠缺点：设备和准备复杂，有创伤，副作用大。需要在大型医疗中心进行。血管内灌注亚低温脑保护♠近几年才应用到临床。♠原理：采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温／复温。♠特点：降温迅速可靠，创伤较体外循环降温小。病灶侧头颅亚低温脑保护☺病灶侧头颅外亚低温脑保护：冰帽，降温头盔☺病灶侧头颅内亚低温脑保护：硬膜下腔内灌注冷无菌生理盐水。亚低温脑保护的用药冬眠合剂Ⅰ号：杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg.氯丙嗪100mg，异丙嗪100mg，咪唑安定10mg，NS500ml，用输液泵泵入，以维持病人没有颤动，肌张力无增高，生命体征稳定的最少剂量为佳亚低温脑保护的相关问题♫时间窗：越早越好，一般在发病24h内应用，在6h应用效果最佳。♫持续时间：有颅内压升高者，应在颅内压降至正常水平后再持续维持24h即可复温；无颅内压升高者，亚低温持续治疗24h即可复温；危重病人可延长至1周或更长。♫适宜温度：以32℃～34℃为宜，近来常将33℃作为脑温控制的适宜值。常见并发症及预防♪心血管系统：心率减慢、心律失常、血压下降。应持续心电监护，维持心率60次／分以上，复温速度宜缓慢，一旦发生复温性休克，可补充晶体液扩容，必要时用多巴胺提高外周阻力。♪呼吸系统：呼吸抑制、肺部感染。加强呼吸道护理，进行血气分析动态观察，用呼吸机控制辅助呼吸。♪神经系统：继发颅内压增高。复温速度宜缓慢，应用肌松剂及镇静剂可预防，必要时用脱水剂纠正。♪血液系统：增加血液粘稠度、出血倾向注意有无牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血及皮肤紫癜等。♪电介质紊乱：钾代谢异常。应密切监测并及时纠正。亚低温脑保护的护理使用降温毯的护理1.在治疗过程中根据情况毯子可置于患者身下或身上，需迅速升温或降温时，可将两条毯子连接于一台机器。放于头胸之间。2.至少每20min或遵医嘱检查患者体温及与毯子接触部位的皮肤情况。3.保持患者与毯子接触部位体表及毯子干燥。4.使用探头时牢固固定，并使用探头保护套以防交叉感染。体温监测直接测温：脑温间接测温：口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱温度等，以肛温为准，将冰毯机的体温探头插入肛内6～10cm并固定，每30min监测记录1次，严禁忽高忽低。高热时降温一般要经过2～4h可使体温降到38℃，降温速度以每小时0.5℃～1℃为宜，降温过快会使患者感到寒战，颅内压增高，甚至室颤。病情观察♣保持平均动脉压在80mmHg以上♣瞳孔的大小及对光反射♣皮肤有无压疮、冻伤♣口唇、指甲有无紫绀等缺氧表现♣血氧饱和度需在95％以上♣动态心电图等复温原则先停用冰毯机，然后撤去大动脉处的冰块，最后逐步停用冬眠药物，让体温自然恢复，自然回升，以每4h平均升高1℃为宜，使整个复温过程持续12h以上，体温37℃左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症，冰帽可适当延长使用时间（达2周左右）。如体温不能自然复温，可适当采取保温措施，室温保持在25℃～26℃。环境要求病房需保持安静清洁，避光，有空调设备，最好为单人间，室温根据降温和复温的要求调节在18℃～26℃之间，相对湿度55％～60％，每日病房要空气消毒及物表消毒一次，减少探视，避免嘈杂。人工气道护理冬眠药物中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，若在治疗过程中患者出现呼吸困难、紫绀、吸气“三凹征”，呼吸机高压报警频繁，听诊气道有痰鸣音，提示呼吸道阻塞，应重视人工气道的护理：及时湿化吸痰，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅；严格无菌操作，防止感染。营养供给给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼻饲流质温度以30℃～32℃为宜，即低于患者当时体温。加强基础护理患者应取平卧位，做好病人的口腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌尿系护理等，严防护理并发症。问题与展望亚低温脑保护作用已得到肯定，目前认为亚低温的脑保护作用至少与大多数脑保护剂有同等功效，但仍有问题有待解决：①不同病情施以何种最佳温度和时程；②亚低温治疗与其他脑保护药物的相互影响；③亚低温的治疗机理尚待进一步研究。随着研究的不断深入，亚低温技术越来越安全、有效，适应征也不断增加，展示了广阔的临床应用前景。参考文献1.王和平，徐蔚．亚低温脑保护研究的进展与临床应用．中国实用医药，２００７，２（６）：２０～２０．2.秦世兰，张民伟．全身亚低温脑保护治疗中的护理．陕西医学杂志．２００３，３２（２）：１６１．3.卢洪流，徐如祥．亚低温脑保护技术的进展．中华神经医学杂志，２００５，４（１０）：１０７９～１０８０．4.谷莹丽，杨子超．低温脑保护的降温方法．国外医学脑血管疾病分册，２００５，１３（１）：３５～３８．5.张兰，陈春丽．重型脑出血患者亚低温脑保护治疗的临床护理．西部医学，２００７，１９（１）：１４５～１４６．6.张秀皱，李文华，刘雪平，等．亚低温脑保护的临床应用进展．脑与神经疾病杂志．２００４，１２（５）：３８７～３８８．