21章特殊人群的精神障碍的处理

特殊人群的精神障碍特殊人群儿童及青少年精神障碍老年精神障碍妊娠期、围产期和哺乳期妇女精神障碍儿童及青少年精神障碍儿童及青少年精神分裂症儿童及青少年双相障碍儿童及青少年抑郁症儿童及青少年精神分裂症基本个性改变特征性思维障碍感知觉异常情感、行为与环境不协调儿童及青少年抗精神病药物的应用早期及活跃期给予积极的治疗小剂量开始，逐渐加量病情缓解后再缓慢减量至最低巩固有效剂量维持治疗2～3年足量治疗4～6周无改善可换药，切忌骤然加、停药物定期复查血常规、心电图、肝功等儿童及青少年精神分裂症常用药物剂量及用法抗精神病药日剂量用法（次／日）氯丙嗪10～2002～4奋乃静2～201～2氟哌啶醇0.5～161～2三氟啦嗪1～20（6岁）1～2舒必利100～6002～3利培酮1～41～2奥氮平2.5～201～2儿童及青少年精神分裂症的心理治疗家庭治疗：使患儿及家长理解疾病的性质，积极配合治疗，使社会功能损害降至最低心理支持行为矫正工娱治疗教育训练儿童及青少年精神分裂症的预后预后不良预后不良的指标：病前分裂人格、隐匿发病、症状迁延、起病年龄小、阳性家族史、不良家庭环境、药物反应不敏感预后良好的指标：病前适应能力好、智力水平高、急性发病。良好的家庭环境和亲属支持、情感障碍家族史、药物治疗敏感儿童及青少年双相障碍的临床特点及预后很少主动诉述其情绪体验行为障碍明显：活动过多、学校恐怖、破坏攻击行为、发脾气、孤独、离家出走、自伤、自残、自杀躯体不适：胃痛、厌食、遗尿、头痛、腹痛、心慌家族史明显，早年环形情绪波动，环境因素影响少，转换快儿童及青少年双相障碍治疗的原则及注意事项治疗前全面检查评估尽可能选择一种疗效好、副作用少的药物血药浓度检测较成人能耐受较大剂量（每公斤体重）停药应根据病情、治疗反应、不良反应、等多种因素决定；忌骤然停药，尤其是抗抽搐药。儿童及青少年抑郁障碍的临床特征用厌烦、孤僻、愤怒来表达悲伤学龄前期：违拗、攻击、退缩、交往、睡眠和饮食问题小学期：不上学、成绩差、躯体主诉、交往不良、白日梦、躯体攻击行为青少年期：进食障碍（女）、躯体攻击（男）、自杀念头、反社会行为、成人抑郁症状儿童及青少年抑郁障碍的处理原则抗抑郁剂与心理治疗并重没有一种抗抑郁剂绝对安全，SSRIs不良反应较轻；可用SNRIs；TCAs疗效肯定，但副作用大，青少年可试用可用锂盐及丁螺环酮增效老年精神障碍老年期精神分裂症老年期双相障碍老年期抑郁症老年期精神分裂症抗精神病药物的应用老年人的改良电抽搐治疗心理社会干预躯体疾病的合并治疗老年期精神分裂症抗精神病药物的应用安全属首先考虑的问题，应慎重选药、剂量调整及注意不良反应监测抗精神病药物的选择抗精神病药物剂量的调整抗精神病药物不良反应的监测老年期精神分裂症抗精神病药物的选择典型抗精神病药：不良反应为选药根据，应注意药物间的相互作用，常选用奋乃静非典型抗精神病药：能有效治疗阳性及阴性症状，对认知缺陷有效，心血管不良反应小，锥体外系不良反应发生率底，为首选药物治疗不合作者可慎用长效剂抗精神病药物剂量的调整老年起始剂量一般不超过年轻成人的1／4。剂量滴定速度应慢，有效剂量为成人剂量的1／3～1／2症状淡化视为治疗的目的躯体疾病合并用药，注意药物间的相互作用（CYP；P450）合并用药，注意药物间的相互作用（CYP；P450）CYP1A2CYP2D6CYP3A4吩噻嗪类***氯氮平****利培酮**奥氮平****奎硫平***老年人抗精神病药物常用剂量和不良反应药物剂量范围mg镇静降压锥外反应抗胆碱能其他氯丙嗪10～300强中等中等较强硫利达嗪10～300中等中等轻强ECG改变氟哌啶醇2～6轻轻强轻奋乃静4～32轻轻强轻三氟啦嗪4～20轻轻强轻氟奋乃静0.25～6轻轻强轻无氟利多10～20／W轻轻较强轻舒必利300～450无弱轻轻氯氮平5～100强轻轻强粒细胞减少利培酮0.5～25轻轻轻轻奥氮平2.5～20轻轻轻较强奎硫平50～400轻轻轻轻老年人抗精神病药物不良反应的监测过度镇静锥体外系反应迟发性运动障碍体位性低血压心脏方面的不良反应抗胆碱作用色素沉着吞咽困难老年人的改良电抽搐治疗伴有明显抑郁自杀企图兴奋躁动、拒食、木僵幻觉妄想药物治疗效果不明显体格健康的老人老年期精神分裂症心理社会干预初期门诊或家庭病床治疗，调动家庭和社会提供心理援助和生活帮助，消除孤独，增强治疗的依从性。症状严重威胁他人，住院治疗，住院环境应安静、安全、温馨，同时开展音乐、工疗、心理治疗，可采用最低限度的强制措施出院应重新安排社会环境，帮助其立足与社会，并改善其生活自理能力老年期精神分裂症躯体疾病的合并治疗积极治疗躯体疾病注意药物间的相互作用老年期双相障碍临床特点典型“三高”“三低”少见躁狂发作时，情绪虽高，但缺乏感染性偏执症状较多抑郁发作时，常有疑病和躯体化症状，自杀倾向较严重常有认知功能改变可表现混合发作，不典型状态老年期双相障碍的预后有严重躯体疾病预后不佳严重自杀倾向患者预后不佳缺乏良好的社会支持系统的患者预后不佳老年期精神药物治疗的原则及注意事项用药前详细的检查，用药过程复查，注意心脏、血压、肝脏、肾脏、中枢系统情况；要注意有无青光眼、颈椎骨关节病及前列腺肥大注意药物间相互作用最好选用半衰期短的药物，尽可能避免长效药物低剂量开始，治疗量一般为青壮年成人的1／2～1／3加量应慢一天药量分次给予，一般不要一次给药不要太快断言一种药物无效而改换药物定期测血药浓度，准确有效地掌握用药剂量老年期抑郁障碍的临床特点疑病焦虑、激越躯体症状精神运动迟滞妄想认知损害自杀倾向老年期抑郁障碍的处理原则一般治疗：饮食护理、营养、伴发躯体疾病的恰当治疗心理治疗药物治疗：SSRIs、SNRIs，小剂量开始，使用剂量为青壮年成人的1／3～1／2，TCAs因有严重的抗胆碱作用和心脏毒性应慎用改良电抽搐治疗：自杀倾向明显、严重激越者、拒食者、抗抑郁药无效者，无严重的心、脑血管疾病者可选用可能与SSRIs相互作用的药物CYP1A2CYP2D6CYP3A3/4CYP2C19氨茶碱去米帕明阿普唑仑苯妥英*米帕明利培酮三唑仑地西泮咖啡因酚噻嗪类红霉素环已烯巴比妥非那西汀氟哌啶醇硝苯吡啶米帕明华法令可待因皮质醇非那西汀酚噻嗪类普洛奈尔环孢素华法令奎尼丁阿思咪唑普洛奈尔酮康唑TCAs妊娠期、围产期和哺乳期妇女精神障碍妊娠期、围产期和哺乳期妇女精神科用药总原则精神分裂症双相障碍抑郁症妊娠期、围产期和哺乳期妇女精神科用药总原则凡育龄妇女，精神科用药前应详细了解病史，采取可靠、有效的避孕措施用药过程中一旦发现妊娠应首先考虑终止，如来不及终止，且病情稳定可考虑停药对于过去无复发史和临床缓解水平较高的病例可暂时停药，待妊娠12周后再用药对确实需要维持治疗的病例，可选用对母体及胎、婴儿毒性最小、最安全的药物，用药量减少到最低有效量（原药维持量的1／2或1／3）也可维持原剂量，但应实行周末停药法咨询医师可详细介绍资料，最好不作具体建议对胎儿中度危险的精神药物抗精神病抗抑郁剂抗焦虑剂抗抽搐剂其他丁酰苯类MAOI氯硝西泮卡马西平抗胆碱类氯氮平米安色林β受体阻滞剂氯硝西泮抗胆碱脂酶类吩噻嗪类米氮平丁螺环酮拉莫三嗪锂盐奎硫平吗氯贝胺利培酮奈法唑酮舒必利SSRI曲唑酮TCA文拉法辛对胎儿高度危险的精神药物抗焦虑药物抗抽搐药物其他精神药物阿普唑仑苯妥英钠锂盐罗拉西泮妥泰美沙酮去甲羟安定（舒宁）丙戊酸钠替马西泮苯氮杂卓类母乳中抗精神病药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险舒必利氟哌啶醇氯氮平吩噻嗪（低剂量）奥氮平利培酮奎硫平吩噻嗪类母乳中抗抑郁药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险吗氯贝胺米安色林多虑平丙咪嗪米氮平MAOI阿米替林SSRI麦普替林去甲替林曲唑酮奈法唑酮氯丙咪嗪文拉法辛母乳中抗焦虑药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险苯二氮卓类（短半衰期者、单次给药，或低剂量服用时）苯二氮卓类β受体阻滞剂（较大剂量时）丁螺环酮母乳中抗抽搐药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险卡马西平苯二氮卓类巴比妥类苯妥英钠加巴喷丁丙戊酸钠拉莫三嗪妥比脂（妥泰）母乳中其他药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险抗胆碱能类抗胆碱脂酶类美沙酮锂盐丁胺苯丙酮妊娠期、围产期和哺乳期妇女的分裂症症状严重、慢性及衰退、大剂量服药、应用对胎儿影响较大的药物的不应该妊娠生育2年以上无复发的，可停药妊娠，妊娠的第1～3个月，可完全停药，开始从小剂量服用原治疗药物，分娩前1～2个月必须服药，但应注意药物对分娩过程前后的影响产后应适当增加治疗剂量，尽快给予足量药物哺乳期间，病情稳定者可停药或低剂量治疗，适当哺乳妊娠期、围产期和哺乳期抑郁症尽量避免药物对胎儿的影响坚持以孕产妇的安全为前提药物的选择和用量要兼顾胎儿或婴儿的的安全哺乳期服药者可改用人工喂养妊娠期、围产期和哺乳期双相障碍妊娠头三个月锂盐致畸率高；受孕前应逐渐停药频繁发作者改用卡马西平或丙戊酸钠妊娠头三个月已用锂盐，16～18周胎儿心脏超声检查妊娠中期锂盐维持治疗者，药量减低25～30％，定期检查母亲血药浓度及甲状腺功能，必要时使用维生素K妊娠头三个月用卡马西平或丙戊酸钠可增加胎儿神经管发育障碍的危险，应预防补充叶酸