青年卒中 幻灯

关注青年卒中！！提纲1.青年人脑卒中的流行病学2.青年人脑卒中危险因素3.青年人脑卒中的病因学4.青年人脑卒中的诊断思路青年人脑卒中的流行病学脑卒中越来越年轻化青年人脑卒中是指18-50岁之间青年人发生的脑血管疾病随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，我国青年脑卒中发病率逐年上升，发病年龄越来越年轻化欧美发达国家的青年脑卒中约占脑血管病的5-8%青年脑卒中在我国约占脑血管病人的5-15%左右脑卒中越来越年轻化0510152025303520-2430-3445-49青年人脑卒中的发病随年龄增加ArnoldM,etal.JNeurol,2008,255:1503-1507青年人脑卒中的危险因素1.高血压2.血脂异常3.3.血糖代谢异常血糖代谢异常和糖尿病4.超重和肥胖5.代谢综合征6.运动少或不运动physicalinactivity7.7.营养营养8.8.阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停9.吸烟10.饮酒卒中二级预防：AHA2014年指南所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制青年人卒中危险因素复杂繁多可粗略分为两大类：第一大类：老年人群多见的传统危险因素在青年人群中普遍提前，如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、烟酒、肥胖、活动减少等。第二大类少见，可再分为以下几小类：1、脑血管畸形或先天发育异常2、感染3、自身变态反应4、少见的心源性栓子5、凝血机能亢进或出现异常成分6、遗传基因突变7、血管损伤8、其他原因不明因素LancetNeurol.2010Nov;9(11):1085-96危险因素：吸烟卒中风险随暴露的持续时间和吸烟量的增加而增加每日吸1-10支香烟者发生缺血性卒中风险增高2倍（OR=2.2，95%CI1.5~3.3）每日吸40支或以上者发生缺血性卒中风险增高9倍（OR=9.1，95%CI3.2~26.0）OR值全称是oddratio,又称比值比，它是相对危险度的统计学参数。危险因素：偏头痛与无偏头痛的人群相比，偏头痛患者缺血性卒中风险增加1倍偏头痛不伴先兆患者脑卒中发病危险增加3倍，偏头痛伴先兆患者脑卒中发病危险增加6倍乳酸血症和卒中样发作的线粒体脑肌病、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病或特发性血小板增多症，均可导致缺血性卒中，且与偏头痛有关危险因素：妊娠期和产褥期妊娠期或产后6周仍是30岁以内女性发生缺血性卒中最常见的危险因素尽管妊娠妇女在产前和产后6周内发生缺血性卒中的风险增高，但与妊娠相关的卒中却并不多见危险因素：口服避孕药避孕药能显著增高女性缺血性卒中风险其风险水平随着雌激素含量的增加而增高仅由孕激素组成的避孕药似乎不会增高脑卒中风险偏头痛患者口服避孕药时其缺血性卒中风险会显著增高危险因素：违禁药物吸毒可显著增高卒中风险青年卒中患者中，违禁药物的使用率高达12％对于原因不明性青年卒中患者，应行违禁药物的毒理学筛查新的危险因素层出不穷与青年脑卒中发生关系密切的新的危险因素代谢遗传生活方式心理社会等代谢相关性危险因素脂蛋白a：–与高血压、糖尿病、高血脂无关的脑卒中一个独立危险因素，许多青年脑梗塞患者仅有Lp(a)水平升高而无其它危险因素，而且Lp(a)水平比老年患者明显增高同型半胱氨酸–高同型半胱氨酸血症是亚洲青年缺血性卒中的一个独立危险因素，与心脑血管疾病、大动脉栓塞、静脉血栓形成关系密切。血中同型半胱氨酸水平每上升5μmol/L，脑卒中的相对危险度增加1.5倍，26％的青年卒中患者伴有血清同型半胱氨酸水平升高甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进是青年缺血性卒中的一个独立危险因素,甲状腺功能亢进的青年患者发生缺血性卒中的风险增高1.44倍.病因不明的青年缺血性卒中患者应行甲状腺功能检查所致，AIT几乎就是桥本氏病是卒中的危险因素在西方国家，自身免疫性甲状腺炎也称桥本氏病（AIT）是最常见的自身免疫性疾病之一。在缺碘地区比如英国，超过90%甲状腺功能减退症是由AIT所致，几乎就是甲状腺机能减退的代名词。共34907例例AIT接受甲状腺素治疗，匹配了149632例非例非AIT患者，比较两组首次发生卒中的比例。结果发现AIT会增加卒中的风险，这种作用部分独立于心血管的危险因素。诊断AIT第一年时这种作用最强，但是在长期的随访中没有发现这种作用，这和甲状腺机能减退的残留作用有关。最后作者认为，AIT能够轻微增加卒中风险。不同时间卒中的风险不同，提示增加心血管风险的机制为甲状腺激素缺乏，而不是自身免疫性机制。对无症状甲状腺机能减退的AIT进行筛查和治疗有助于降低第一年内卒中的风险。Neurology.2014May6;82(18):1643-52（载脂蛋白E）遗传易感性标志：ApoE–与心脑血管疾病、淀粉样血管病、AD密切相关，其基因多态性可能是动脉粥样硬化发展早期个体差异的主要原因–ApoE的三种等位基因频率为：ε2，ε3，ε4–PCR技术分析：ε4可能是青年人急性脑梗死的一种遗传易感标志，有致动脉粥样硬化作用遗传易感性标志：同型半胱胺酸代谢酶亚甲基四氢叶酸还原酶β胱硫醚酶合成酶蛋氨酸合成酶三种酶活性及其基因多态性与青年脑卒中关系密切遗传性血栓形成倾向BMJ.2014Jul17;349:g4387腺苷脱氨酶基因突变致早发卒中和血管病作者在临床工作中发现3例无亲缘关系的患者，都表现为间歇发热、早发腔隙性卒中以及其他神经血管症状、青斑样皮疹、肝脾肿大和全身血管病。作者怀疑这个综合征与基因有关，因为三例患者皆为幼童。对最初的三例患者和他们的父母进行了全外显子组测序，对其他有类似表现的三例患者、一对结节性多动脉炎兄弟和一例小血管炎患者进行了候选基因测序。发现所有9例患者皆为CECR1隐性遗传基因突变，由腺苷脱氨酶2编码。NEnglJMed.2014Mar6;370(10):911-20下表为ADA2缺乏所致的临床症状发热缺血性卒中出血性卒中眼科疾病皮肤网状青斑肝脾肿大血管炎结节性多动脉炎抗核抗体嗜中性粒细胞胞质抗体低血清IGM社会经济因素低文化水平低经济收入早期营养不良出生体重过低或过高不良饮食结构不健康生活方式糖代谢异常胰岛素抵抗等增加了青年人脑卒中的危险青年人脑卒中的病因学青年人卒中的病因学调查BalciK,eta1.Neurologist,2011,17:16-20051015202530动脉硬化性血栓形成心源性栓塞非动脉硬化性血管病偏头痛其他明确病因病因不明病因学：颅内、外大动脉病变MRA、CTA、TCD可用来证实或排除颅内外动脉狭窄或闭塞，其中对比增强MRA是识别颈动脉狭窄最敏感和特异的无创性检查方法，其次是颈动脉超声和CTA无创性检查结果不明确或相互矛盾，或怀疑血管炎和其他少见血管病变时，唯一可行的就是DSA证实ICANeurology：颈内动脉颅外段动脉瘤致栓塞性脑卒中1例42岁男性，表现为突发右侧上下肢麻木。颈动脉超声显示左侧颈内动脉近段明显增宽，动脉瘤和管腔内血栓形成。MRI颅外段纺锤形动脉瘤，同时发现左侧皮层小栓塞性梗死。Neurology.2014Jul15;83(3):e48-9垂体卒中致脑梗塞北京协和医院在Neurology杂志上发表的一个病例报告其发病机制认为：机械压迫和血管痉挛Neurology.2014Jan14;82(2):e9-13垂体瘤卒中30岁男性，因突发严重头痛、复视和右侧眼睑下垂入院。既往间断头痛伴视力下降1年。头颅CT显示蝶鞍内肿物伴出血，扩展进入右侧海绵窦(左图)，入院第一天患者出现左侧偏瘫，头颅MRI显示巨大垂体腺瘤，包绕右侧ICA、MCA和ACA。DWI显示右侧MCA分布区梗死。入院时激素水平：FSH(1.1mUI/mL),游离甲状腺指数(4.67)，LH(0.55mUI/mL)；睾酮(1.71ng/mL)和TSH正常(0.88uUI/mL)；催乳素升高(8997ng/mL)。诊断为垂体泌乳素瘤合并垂体卒中ClinNeurolNeurosurg.2014Jan;116:101-3病因学：心源性栓塞多累及MCA供血区风心脑栓塞是最常见的原因二尖瓣脱垂卵圆孔未闭心律失常心肌病变心房粘液瘤构音障碍构音障碍NEJM：卵圆孔未闭致基底动脉栓塞视物模糊共济失调NEnglJMed.2012Oct11;367(15):1450-60心房食管瘘致多发脑空气栓塞一例报道2004年进行过房扑导管消融术ArchNeurol.2012Jun;69(6):785感染性心内膜炎引起脑多发脓性栓子栓塞一例报道ArchNeurol.2012Sep;69(9):1206-7感染、血管炎病因学：小血管病变穿支小血管病变可导致大脑半球深部或脑干的腔隙性梗死常见于高血压、糖尿病和年龄35岁的患者、Fabry病和CADASIL均可引起腔隙性梗死原发性CNS血管炎1例病因学：动脉夹层自发性动脉夹层分离是青年缺血性卒中常见的病因之一常累及颈内动脉脉颅外段，或椎动脉进入椎管或进入硬脑膜之前在发病前数小时到数周内，患者常有轻微的头部或颈部创伤颈部推拿按摩能导致椎动脉夹层分离及其之后的缺血性卒中高血压为其独立的危险因素也有外伤因素所致动脉夹层！！！BMJ.2014Jul14;349:g4520BMJ：车祸后颈动脉夹层1例38岁女性，车祸后头部外伤及头皮撕裂伤，症状为头痛伴左侧肢体乏力图A、B、C、D提示右侧额顶脑梗死伴点样出血；图E示颈内动脉血管壁高信号，提示颈动脉夹层；图F，CTA提示右侧颈内动脉假性动脉瘤（黑箭头），颈动脉逐渐变细（细箭头），进一步证实为动脉夹层。病因学：感染许多中枢神经系统感染与缺血性卒中的发病有关：结核性脑膜炎神经梅毒钩端螺旋体病急性细菌性脑膜炎水痘-带状疱疹病毒感染HIV感染和神经囊虫等神经梅毒树胶肿1例JAMANeurol.2013Dec;70(12):1582-3LancetInfectDis.2014Sep;14(9):869-80病因学：多发性大动脉炎自身免疫反应所致的主动脉及主干分支的慢性进行性炎症东方人和女性常见，国人发病率高受累动脉呈节段性内膜增厚，胶原纤维增生，动脉壁有慢性炎症伴淋巴细胞浸润，最终导致管腔狭窄、闭塞临床上缺血性脑血管病可表现为TIA、脑梗塞、腔隙梗塞、分水岭梗塞。颈动脉及基底动脉皆可受累病程早期和急性期应用大剂量肾上腺皮质激素可抑制炎症过程，缓解病情病因学：抗磷脂抗体综合征血清中存在一组能与负性或中性磷脂结合的免疫球蛋白，其中与临床关系最密切的主要有：抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物，其次还有抗磷脂酰肌醇抗体等这组自身抗体与血栓形成、血小板减少、反复流产有关1983年由Harris和Hughes定为抗磷脂抗体综合征(APS)抗心磷脂抗体与脑梗塞关系密切，且此抗体阳性的脑梗塞患者易复发，易导致血管性痴呆病因学：非炎症性动脉病放射性动脉病纤维肌性发育不良烟雾病等病因学：Moyamoya病（烟雾病，颅底异常血管网病）临床表现变异大；20岁以下患者以发作性肢体无力或偏瘫等缺血症状多见；20岁以上则多表现为蛛网膜下腔出血确诊依靠脑血管造影。DSA和MR联合应用可更好显示血管病变和脑内小梗塞灶病因学：血液系统疾病蛋白C和蛋白S缺乏症阵发性睡眠性血红蛋白尿血栓形成性血小板减少性紫癜红细胞增多症白血病血管内淋巴瘤等28岁，男性，进展性步态不稳和脑病就诊上图：A和BFlair显示皮层下白质长T2信号，累及放射冠和半卵圆中心。C显示左侧额叶强化。D和E小脑蚓部DWI抑制，ADC相应改变。F小脑蚓部Flair高信号下图:A和DDWI和ADC显示左侧小脑梗死。B和EFlair显示脑室周围和右侧皮层长T2信号。C和F显示颈胸髓长T2信号似乎支持脱髓鞘病变给予激素治疗！！！患者病情反而逐渐加重，脑内病灶逐渐增多，脑病一直没有缓解，因此进行了右侧额叶脑活检。活检病理证实为血管内大B细胞淋巴瘤。Neurology.2014Dec9;83(24):e204-8病因学：单基因遗传病CADASIL–1977年Sourander