住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评

11住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评2目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱（抗菌药物）点评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的实践33卫生部抗菌药物相关文件3◆《抗菌药物临床应用指导原则》----2004.10◆《处方管理办法》----2007.5.1◆卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发〔2009〕38号）◆2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部令第84号---2012-8-1◆2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆2014年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案4卫生部（学会）相关文件4◆治疗指南、诊疗常规和及文献资料（文献资料介绍方法应该备案）◆药品说明书和《临床用药须知》◆如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准◆如治疗指南与药品说明书不符，以新的治疗指南为准◆卫生部颁发的相关文件（指南、细则、临床路径等），以最后颁发为准5目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱点（抗菌药物）评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的实践36CompanyLogo抗菌药物处方点评与医嘱点评的不同点处方点评医嘱点评点评标准处方点评管理规范抗菌药物临床应用管理办法难易程度易（单纯）难（综合）点评人员药房药师临床药师点评资料缺失缺全点评资料时限性回顾性即时性77南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）使用抗菌药物时对病历书写的要求：在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）85、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。9住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）即用药时机合理率住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物（新增）预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物I类切口手术控制指标10重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报点评结果作为绩效考核重要依据11112011年抗菌药物临床应用专项整治活动阶段工作指标对照表（南昌大学第一附属医院）工作指标1-34-67-910-12住院患者抗菌药物使用强度（≤40DDD）100.7446.8452.5651.57药品收入总金额占医疗收入总金额比例（≤45%）42.73%34.80%34.13%38.12抗菌药物使用金额占药品总收入的比例（≤20%）21.56%12.82%12.67%14.27住院患者抗菌药物使用率（≤60%）66.96%59.87%57.25%58.89微生物检测和药敏试验，送检率（≥30%）34.78%46.43%48.17%52.23就诊使用抗菌药物处方的百分率(%)（≤20%）23.20%19.02%17.14%15.17清洁手术预防用抗菌药物使用率（≤30%）73.69%53.30%52.19%54.22介入治疗预防用抗菌药物使用率（≤30%）99.11%42.44%41.89%43.27清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率43.55%90.85%95.75%96.78清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率19.23%85.50%97.24%98.1412目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱（抗菌药物）点评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的技能313CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评14CompanyLogo住院医嘱点评应有临床治疗思维指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程临床思维指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程药学思维15CompanyLogo一、医嘱点评不应有习惯性思维药师的治疗思维是先入为主，主要是指不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍评价医生用药习惯性思维16CompanyLogo二、医嘱点评不应停留在病象表面医生用药的错误点评：知识储备不足，思路过窄结果走出思维方法的误区医学基础知识的储备对策临床经验的积累、辅助诊断材料的收集17CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评18CompanyLogo实验室检查体征影像学判断细菌感染的依据19CompanyLogo咳嗽咯血体征咳黄脓痰发热胸闷气逼干湿性啰音20CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查212223CompanyLogo白细胞生理变化儿童期剧烈运动情绪激动妊娠期剧痛24中性粒细胞增多急性感染急性中毒急性大出血严重的组织损伤白血病及恶性肿瘤25中性粒细胞减少传染病血液病理化损伤2627CompanyLogoESR结核病活动期结核病静止期ESR风湿病活动期风湿病静止期ESR良性肿瘤恶性肿瘤ESR心梗心绞痛ESR胃癌胃溃疡ESR参考值及临床意义2829CompanyLogo40mg/L基本确定有细菌性感染的存在148mg/L败血症存在CRP参考值及临床意义3031CompanyLogo0.05ng/ml正常人，无SIRS（全身炎症反应综合症）0.5ng/ml有局灶感染可能，SEPSIS（脓毒症）的可能性低0.5-2ng/ml临界状态，为中度SIRS，可能为感染也可以是其他因素（重伤、大手术、心源性休克）2ng/ml重度SIRS，最大可能SEPSIS10-100ng/ml严重全身性感染、重度脓毒症,脓毒性休克、MODS（多器官功能障碍综合征）等PCT参考值及临床意义3233CompanyLogo经验性选药药物选择目标性选药34CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评35—卫生部38号文解读36抗菌药物预防用药的合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1外科抗菌药物预防用药合理使用23637综合病症或易发感染预防用药指征1.风湿热一种/两种特定病原菌感染2.流脑3.鼠疫4.伤寒1.流脑一定时间段内流行发生的感染2.鼠疫3.伤寒特定人群高危状况下的病原体感染重度腹水内科抗菌药物预防用药37383839外科手术切口分类与预防用药指征(一)I类手术（清洁切口）◆手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）◆并非所有清洁手术都需要预防用药◆大多数无需预防使用抗菌药39401.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄≻70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件4041II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征(二)41全部需要预防使用抗菌药物42III类手术（污染切口）新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出外科手术切口分类与预防用药指征(三)42全部需要预防使用抗菌药物43★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-------------1%清洁-污染切口--------7%污染切口-------------20%严重污染-感染切口----40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据外科围手术期感染的预防与治疗44全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）45全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）46手术预防用抗菌药物选择原则切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价4647（一）手术预防用药---药物选择1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不推荐3、4代头胞用于预防用药理由:◆对葡萄球菌不及1代头胞◆缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）◆广泛使用产生耐药性◆价格昂贵3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药474849不要忽视性价比---一代头孢菌素药物价格(元)备注头孢唑啉1-7/0.5g代表品种五水头孢唑啉33/0.5g60/1g无语头孢噻吩48/0.5g肾毒性大,弃用多年又复用头孢硫咪43.9/0.5g优点不明显头孢替唑31.2/0.5g优点不明显4950不要忽视性价比---二代头孢菌素药物价格(元)日费用(元)半衰期凝血功能障碍头孢呋辛国产3/0.75g121.3h无进口32.5/0.75g1301.3h无头孢孟多119/0.5g4760.7-1h有76/0.5g6080.7-1h有头孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有5051常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手术第一代头孢菌素5152手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松5253SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽细菌表面的糖蛋白和多糖复