全科医疗的临床诊疗思维

全科医疗的临床诊疗思维首都医科大学XXX以病人为中心（patientcentered）的系统思维以问题为导向（problemoriented）以证据为基础（evidencebased）的临床思维全科医学的临床思维应体现的基本特征以病人为中心的系统思维模式■全科医学的方法论：系统性思维生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人心身疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到、被检查出来器官组织细胞分子病理变化病理反应发展静止病理过程全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求系统性思维体现了全人照顾的要求照顾完整的人，Holisticperson,整体的家庭保健，Holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,多学科的团队服务，multidisciplinarycare一、以病人为中心的系统思维模式系统性思维体现了全人照顾的要求在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。一、以病人为中心的系统思维模式体现生物-心理-社会-环境多维服务Bybio-psycho-socialmodel■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题。■以预防为导向的临床思维方式，是防治结合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。■医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。一、以病人为中心的系统思维模式以问题为导向的诊疗思维模式以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。二、以问题为导向的诊疗思维模式“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（1）生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（2）二、以问题为导向的诊疗思维模式咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题表3.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）疾病累计百分率（%）1胃/十二指肠功能紊乱7.12体格检查11.93单纯性高血压15.24传染性疾病/寄生虫病18.95腹部疼痛22.26肺结核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89预防性免疫接种34.210不适、疲劳、劳累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213传染性肝炎41.814肠功能紊乱43.415症状、体征不明确的疾病44.916累及靶器官的高血压病46.517腰背疼47.918头疼49.219血压升高问题50.420糖尿病51.6社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四)慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下二、以问题为导向的诊疗思维模式社区常见健康问题的临床特点（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生二、以问题为导向的诊疗思维模式图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案社区健康档案二、以问题为导向的诊疗思维模式全科医疗中的诊断与治疗思路病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。全科医疗基本的诊断大纲1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲鉴别诊断的清单应包括：三、全科医疗中的诊断与治疗思路（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。全科医疗基本的诊断大纲5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。三、全科医疗中的诊断与治疗思路临床推理诊治思维方法流程图算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策穷极推理法(exhaustivereasoning)模型识别(heuristicreasoning,orpatternrecognition)假设-演绎推断(hypotheticodeductivereasoning)（一）临床推理基本方法四、临床推理、诊治思维方法确定诊断检验1（+）经验逐一排除演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法菱形诊断法（二）三种基本的诊断思维方法：四、临床推理、诊治思维方法33病人临床表现评价/诊断性检查是急重病人吗？开始治疗需要进一步检查吗？进一步处理再评价恢复了吗？已康复否否是是转诊给专科医生是否34咳铁锈色痰（定性病菌）右下胸病咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎归缩诊断法模拟图35无浮肿、血压高无尿频、尿急、尿痛未见结石、无绞痛血尿Tb史阴性、结核菌阴性多囊肾无服止痛片病史恶液质（—）双侧肾肿大菱形诊断法举例示意图菱形诊断法举例示意图从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法从系统入手的诊断思维方法（二）三种基本的诊断思维方法：四、临床推理、诊治思维方法治疗方案的扩展阶段→不适合方案的排除阶段→最佳治疗方案的认定阶段四、临床推理、诊治思维方法诊断思维程序治疗思维程序诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→排除阶段（除外诊断法）→认定阶段（归缩诊断法）流行病学判断方法当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）（一）概率方法在临床诊疗中的应用五、流行病学判断方法概率推断举例例：一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰,且有时带血丝;15岁起吸烟,2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。五、流行病学判断方法金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DN（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确