53顽固性高血压

2020/1/1712008AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》解读临床指南解读系列讲座Hypertension,2008,51:1403-14192020/1/172危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗死脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡临床心血管事件链2020/1/173DiseasesAttributabletoHypertensionHYPERTENSIONGangreneoftheLowerExtremitiesHeartFailureLeftVentricularHypertrophyMyocardialInfarctionHypertensiveEncephalopathyAorticAneurymBlindnessChronicKidneyFailureStrokePreeclampsia/EclampsiaCerebralHemorrhageCoronaryHeartDiseaseAdaptedfromDustanHPetal.ArchInternMed.1996;156:1926-1935下肢坏疽先兆子痫/子痫高血压脑病2020/1/174高血压发展至左室肥厚和心衰的进程舒张期功能障碍收缩期功能障碍心力衰竭死亡高血压肥胖糖尿病吸烟高脂血症糖尿病左心室重构亚临床左心室功能障碍显性心力衰竭时间（数十年）时间（数月）VasanRS,LevyD.ArchInternMed.1996;56:1789-1796.左室肥厚心肌梗死为什么高血压控制率低???医生疗效耐受性耐受性病人知晓率治疗率控制率1991年26.6%12.2%2.9%2002年30.2%24.7%6.1%“中国居民营养与健康状况调查”(2002)公布的高血压人群资料2020/1/176简介美国心脏协会（AHA）高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布顽固性高血压诊断、评估和治疗建议(Hypertension,2008,51:1403-1419)顽固性高血压（ResistantHypertension）也称为难治性高血压2020/1/177诊断定义：使用包括一种利尿剂在内的3种及以上不同种类抗高血压药物治疗，而且所有药物的剂量均已达到最佳，血压仍未达标的称为顽固性高血压（resistanthypertension）患者特征：老年、基线血压较高、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性等控制不佳的高血压（uncontrolledhypertension）不是顽固性高血压，其中包括药物依从性不佳和治疗方案不合理2020/1/178顽固性高血压常见情况遗传、年龄（＞75岁难控制）疗效不佳原因（假性顽固性高血压）测量不规范：休息不够、测量时讲话、使用小袖带患者治疗依从性差（40%）白大衣效应（white-coateffect）：诊室血压高，但家庭血压或动态血压不高。其检出率约20%~30%生活方式因素肥胖高盐饮食长期过量饮酒药物相关因素：可使血压升高的药物有非甾体抗炎药交感神经兴奋剂：可卡因糖皮质激素和盐皮质激素口服避孕药红细胞生成素草药：麻黄、甘草等2020/1/179顽固性高血压常见情况继发性高血压睡眠呼吸暂停综合征：一项评价顽固性高血压的研究显示83%的患者为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。机制为缺氧及上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致血压升高原发性醛固酮增多症：远比想象中常见高血压人群原醛占6.1%（600例）。值得注意的是很多确诊原醛的患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚顽固性高血压原醛占20%2020/1/1710顽固性高血压常见情况嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%~0.6%，阵发性血压升高是其典型表现，同时伴有头痛、心悸、大汗约50%的患者表现为持续性高血压，漏诊率高测定血浆游离去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性99%，特异性89%，是最好的检查手段库欣综合征有70%~90%患者为高血压，其中约17%为顽固性高血压常用的降压药物效果不佳外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤可有效降低血压最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮2020/1/1711顽固性高血压常见情况肾实质病变肾动脉狭窄心导管核查，20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%）美国人90%为动脉粥样硬化，中国多见于中老年，年轻人多为大动脉炎糖尿病2020/1/1712评估评估程序确认对治疗抵抗一般患者诊所血压＞140/90mmHg，糖尿病或肾病血压＞130/80mmHg3种或以上抗高血压处方药（包括利尿剂）使用了目标量诊所血压达标，但用了4种或以上降压药治疗除外假性抵抗是否依从排除白大衣效应2020/1/1713评估评估程序明确生活方式因素明确药物影响筛查继发性高血压治疗药物的调整转至高血压专家2020/1/1714评估血压的正确测量规范的血压测量技术：休息至少5min；坐在带靠背的椅子上；用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平；至少测量2次，间隔至少1min，然后取平均值。测量双上肢血压，以血压高的一侧为准2020/1/1715评估仔细的体格检查眼底检查颈动脉杂音，腹主动脉及股动脉杂音提示存在动脉狭窄股动脉波动消失、上下肢血压显著差异提示存在主动脉缩窄库欣综合征的患者有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉积等表现动态血压检测2020/1/1716评估生化指标检查顽固性高血压应当查血钠、血钾、血氯、碳酸氢盐、血糖、尿素氮、肌酐、尿常规等测定清晨卧立位醛固酮和肾素或肾素活性以除外原醛测定尿液或血浆去甲肾上腺素可筛查嗜铬细胞瘤影像学检查：如超声、螺旋CT、肾动脉造影等2020/1/1717治疗推荐改善依从性：如联合应用每天只需服用1次的长效药物；此外还应考虑价格等因素非药物治疗减轻体重：近期一项研究发现，体重减轻10kg，血压可下降6.0/4.6mmHg体力活动：规律的有氧运动高纤维低脂饮食限盐限酒继发性高血压治疗原发病2020/1/1718治疗推荐药物治疗停用可引起血压升高的药物利尿剂：氢氯噻嗪；氯噻酮联合用药醛固酮受体拮抗剂：螺内酯对原醛有效提高部分顽固性高血压的血压控制率不良反应为乳腺不适或增生，多见于男性。高钾血症发生率低，但当与ACEI、ARB合用时或有糖尿病应密切检测血钾2020/1/1719地尔硫卓（1974）抗高血压药物发展史2020/1/1720治疗策略－降压药物的选择2020/1/1721高血压的治疗烟运动不足盐饮酒肥胖紧张生活方式改变才可能治愈高血压。药物可以降低血压，但是不能彻底治愈控制高血压，我们义不容辞，任重而道远！・・降压药2020/1/1722