20-糖尿病心血管病变

糖尿病的心血管病变一、糖尿病心血管病变概况小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变二、糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数二、糖尿病心血管病变流行概况•视网膜病变36%•糖尿病肾病15%•神经病变约30%•心血管病变46%•外周血管病23%•血脂紊乱62%•高血压36%2型糖尿病初诊时合并•不稳定心绞痛33%•急性心肌梗死33%•脑血管意外者34%•支架内再狭窄46%•普查高血压病36%•冠脉造影阳性20%•睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并DM/IGT(国内会议资料荟萃)(Lancet.1998;43)1.Diseasesofheart2.Malignantneoplasms3.Cerebrovasculardiseases4.Chronicrespiratorydiseases5.Accidents6.Diabetesmellitus7.Influenzaandpneumonia8.Alzheimer'sdisease9.nephrosis10.SepticemiaUS2000年死亡原因排序二、糖尿病心血管病变流行概况NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因•肾病12.8%•冠心病12.3%•脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例•肾病7.0%•冠心病54.5%•脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92二、糖尿病心血管病变流行概况•糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3•糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍•糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%•糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）三、糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性四、动脉粥样硬化的病理机制内皮细胞损伤胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C五、糖尿病心血管病变临床特点冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛无痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）五、糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多糖尿病性周围动脉病变五、糖尿病心血管病变临床特点男女间歇性跛行足背动脉波动消失下肢动脉内钙化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病随访13年《里弗金斯糖尿病学(第5版)》原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压五、糖尿病心血管病变临床特点六、糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗糖尿病的综合治疗六、糖尿病心血管病变的防治综合治疗的益处（循证医学资料）缩写试验名称药物观察项目效果DM亚组AAPTCAPRIE抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血终点与阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血压理想试验心脏病后果预防评估非洛地平雷米普利心血管事件联合终点-22%-50%-25%C4SDAIS北欧辛伐他汀生存试验糖尿病AS干预试验辛伐他汀非诺贝特总死亡率管腔狭窄进展-32%-40%-43%DUKPDS英国DM前瞻性研究降糖药阿替洛尔DM相关终点大血管病变-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干预试验糖尿病预防计划阿卡波糖双胍/生活IGT-DMIGT-DM-58%六、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预•纠正不良生活习惯•保持合理体重范围•戒烟限酒低盐常素•豁达开朗积极向上•严密观察随遇而安六、糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点•纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）•降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight）•降糖治疗利于纠正多重危险因素（DBI、TZD）•降糖治疗加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS）•短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除•注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在六、糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点•关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）•强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）•血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）•兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）•高危人群进行调脂干预治疗LDL≦2.6mmol/LHDL1.1mmol/LTG≦1.7mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20％=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂药物选择血脂谱分析LDL2.6TG1.7HDL1.1LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚树脂他汀贝特烟酸五、糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点•强调24小时平稳控制血压•首选ACEI类/ARB类降压药•提倡小剂量联合降压治疗•预防与改善体位性低血压•积极治疗单纯的收缩压增高高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）最新推荐的血压控制目标：130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血压超过目标15/10mmHgScr＜1.8mg/dl血压超过目标15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂ACEI＋袢利尿剂仍未达标（130/80mmHg）+长效CCB（中小剂量）仍未达标（130/80mmHg）基础脉率≥84次／分基础脉率＜84次／分+其它CCB类药物仍未达标（130/80mmHg）+加用长效a－blocker或转至高血压专科医师+小剂量β阻滞剂+a／b受体阻滞剂或