死亡病例点评2

陈开忠，男，84岁，入院诊断：脑梗塞死亡病例点评首页出院中（西）诊断主病与主要诊断不一致。科主任签名鬼画符。死亡记录诊疗经过应该记录用药后病情（症状及体征）是否改善，并重点记录病情演变与抢救经过。而此病例重点记录了检查结果，特别是化验结果。入院记录因同一种疾病多次入院的应书写第几次入院记录，不能写多次入院记录，此病人为第三次。入院记录，现病史现病史：记录顺序错误。应先对本次住院前历次住院经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。在小结多次住院经过时，重点记录本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况。其余的可仅交代住院次数和住院日期及何种原因住院即可。肢软描述不具体，到底是哪个肢体入院记录，主要诊断入院主要诊断为脑梗塞，与主诉（头晕、肢软活动不利）、现病史（心走不稳、面色萎黄，晕厥1次）体查（自动体位、皮肤无黄染，双下肢肌力4级）不相符。这是中重度贫血的症状与体征次要诊断无依据：无症状、体征也无辅助检查结果。如果脓毒血症诊断成立，该疾病为危及生命的急性全身性感染病，应该列为主要诊断。首次病程记录《遗漏首次二字》鉴别诊断中西医显示的疾病不一致。中医为口癖、癫痫症、厥症，而西医为脑出血。主治医师首次查房记录内容应是补充的病史、体征结合检查结果的回报明确诊断（诊断依据）与鉴别诊断的分析与诊疗计划等。而不是简单的将患者的症状与体征重复一遍。该记录没有体现上级医师的意见与水平，不可能不对异常的血常规作出反应和指示且分析错误考虑脓毒血症不要求查血培养？科主任（或副主任医师）查房记录内容主要是对病情的分析和诊疗意见等。该记录只是简单的重复记录首次病志的内容。啰嗦，无病呻吟，筹字数。日常病程记录1-12号患者最突出的症状是腰骶部疼痛难忍。准确的讲，该病人自2016年12月16日入院，血常规的异常，22日开始腰骶部加重型疼，诊断不明治疗效果不好的病历，住院近1月时间，无科内疑难病例讨论。1月11日开始，病程记录显示跟家属告知病情的严重性有死亡可能。而无病重（危）告知书。死亡病例讨论记录：格式及内容错误。病情摘要，成了具体记录，讨论内容是简要，而且雷同。总结内容变成了分析会诊单申请的理由不清。会诊的意见逻辑有误。申请会诊医师：不排除急性白血病的可能。参加会诊医师应根据你的专业知识，依据病例资料，告诉申请科室是否是急性白血病，及进一步的诊疗措施。检查结果12月31日，心电图提示前壁缺血。病程记录无分析。也未复查。而事实上胸部CT左右冠状动脉钙化严重，医学影像科未报告。检验结果：医嘱开具缺重要的大小便结果回报。11日凝血功能测值为零，没有做针对性分析及复查。护理记录显示入院直至12号腰颈部疼痛难忍与医生记录基本一致。医嘱用药主要是抗生素与止痛治疗（曲马多口服或肌注，每一1次）与主要诊断（脑梗塞或脓毒血症）严重脱节。陈开忠部分检查结果陈开忠部分检查结果肿瘤科病例朱良顺，男，60岁，咳嗽咳痰伴随乏力半月于2017年3月6日入院，4月4日死亡。死亡出院记录标题错误死亡记录与出院记录为同一记录，未死亡的写出院记录，病人死亡的写死亡记录。诊疗经过，描述病情变化的症状及体征重复啰嗦，条例不清。入院记录主诉（确诊肺癌4月）不规范，确诊肺癌既不是症状又不是体征。病人在确诊肺癌前就医肯定有相关症状或体征。现病史描述自2016年9月开始咳嗽咳痰（到2017年3月，咳嗽时间应为6月）与主诉的时间不一致入院诊断与主诉现病史要保持一致，主要诊断与次要诊断颠倒。补充诊断上级医师未签名。主治医师首次查房记录记录的内容及格式不符要求，且啰嗦。主治医师首次查房的内容应是补充的病史、体征结合检查结果的回报明确诊断（诊断依据）与鉴别诊断的分析与诊疗计划等。而没有补充的内容也可直接分析。科室主任查房记录能体现上级医师的水平，但不需要将体查结果，检查结果复制黏贴过来附上。内容主要是对病情的分析和诊疗意见等。日常病程记录3.16及3.24日记录告知家属病情危重，预后差，无病情告知书。而是在4.4日病人出现死亡征兆才有告知书。医嘱显示接近1月的多种适宜技术治疗，期间有变更。日常病程记录中无只言片语的描述。抢救记录出现循环呼吸衰竭时告病重，不妥当。家属有放弃有创操作抢救措施的记录，无同意书。该病例为C型，入院近1月，咳嗽不缓解，胸疼症状加重，科室无疑难病例讨论记录。死亡病例讨论记录第一位发言人无姓名职称，内容是将死亡记录的内容。总结意见总结意见应该由主持人提出。医嘱应该告病重（入院诊断为肺部感染，肺癌术后入院时情况，轻微活动后气促，行走欠稳1级护理C型病例）而未告。