死亡病例讨论.

死亡病例讨论-——缩窄性心包炎时间：2012年6月21日地点：外科护士站参加人员：护士长：刘国秀晋秀芳张彩莉主管护师：张彩莉护理师：晋秀芳周泉丁亚宁陈生莲巴宇王梅颖光有贞护士：赵莉邱惠萍韦丽媛张桂珍应忠凯王梅君李文倩李玉芬唐占英基本病情介绍责任护士：陈生莲（护理师）患者基本情况:患者：王瑞，男性，18岁。现病史：患者于半月前无明显诱因出现腹胀，乏力，颜面及双下肢浮肿。入院诊断：缩窄性心包炎双侧胸腔积液腹水（大量）心功能Ⅲ级体征：口唇轻度紫绀；颜面部轻度浮肿；颈静脉怒张；左肺呼吸音粗，右肺呼吸音底；心音底钝、遥远，未闻及病理性杂音；腹部膨隆，肝大，剑突下4横指，肋下2指；脾大，肋下2指；移动性浊音阳性；双下肢中度浮肿。辅助检查(异常)门诊彩超：EF:51%，双心房增大，心包壁回声增强。脏层与壁层心包膜增厚，二尖瓣三尖瓣少量返流，下腔静脉增宽，吸气萎陷率50%。心电图：T波改变，肢导QRS波群低电压。胸片：右侧胸腔积液，心胸比0.41。腹部常规彩超：肝脏弥漫性病变，肝淤血，胆囊壁继发性改变，双侧胸腔积液，腹水。肺功能：中度限制性通气功能减退，肺换气功能正常。CVP:测得的中心静脉压31cmH2O血常规：血小板96×109/L大生化：AST：44.4u/l，总胆红素：26.6umol/l,直接胆红素：13.7umol/l，胆碱酯酶：3061u/l，碱性磷酸酶：288u/l，α-羟丁酸脱氢酶：195.9u/l，抗链O：321.3IU/ml。血气分析：PH：7.37，PCO238mmHg，PO263mmHg，HCT：61%，HCO3-13.6umol/l,SaO291%。血凝：凝血酶原时间（PT）：17.8s，纤维蛋白降解产物（FDP）：20.45ug/ml，D-二聚体：5.63ug/ml。治疗经过术前治疗：纠正心衰、利尿、营养心肌及对症、营养支持治疗（白蛋白、血浆）。于2012年3月16日在全麻下行心包剥脱术。术后治疗：抗感染，强心、利尿、营养心肌、补液及对症治疗。术前护理护士：巴宇（护理师）术前护理问题一、焦虑与手术及预后的未知感有关二、有电解质紊乱的危险三、体液过多四、知识缺乏缺乏有关术后配合、康复知识。五、潜在并发症心功能衰竭、感染、肾功能不全、心律失常预期目标皮肤无破损。病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。能正确执行合理饮食与康复计划。病人对治疗有信心，情绪稳定。具有良好心态，主动配合治疗。病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。水肿消退，出入水量基本平衡。病人及其家属能讲述缩窄性心包炎的病因、诱因、预防、随访及自我护理。术前护理措施一、心理护理1、安慰及细心照顾病人，建立彼此信任感，使其能够积极配合治疗及护理。2、介绍医院环境、医务人员及规章制度。3、鼓励病人表达心中的焦虑、恐惧。4、安排病人与手术成功的病人见面，听取他人的亲身体验，以增加对手术的信心。5、根据病人的需要，提供相关的信息：告诉患者手术从胸部正中切开，介绍术后的各种管路，介绍监护室，熟悉周围环境，了解各种监护仪，呼吸机等设备在使用时发出的声音，以便减轻术后的焦虑。术前护理措施二、提供生理准备，预防术后并发症1、教导病人深呼吸及有效咳嗽的方法，并强调其重要性。开胸手术后，由于气管插管留置，麻醉剂镇痛剂的使用，使肺部分泌物增加且变粘稠，不易咳出，容易导致肺不张而加重心脏负担2、指导病人床上翻身的技巧。翻身可因位置的改变使肺的分泌物因重力原理而达到体位引流的效果，使分泌物松动而排出，预防呼吸道受阻，促进胸腔引流，并可预防压疮的形成。3、指导病人肢体的活动。肢体的活动，可维持肢体关节的正常活动范围，预防关节僵直，肌肉挛缩，维持肌力，促进血液循环。4、指导病人在床上使用便盆。术前护理措施三、预防和控制感染1、指导病人戒烟。2、嘱咐病人注意保暖，防治感冒和呼吸道感染。3、注意口腔、皮肤卫生，避免粘膜和皮肤破损。四、饮食和营养支持鼓励病人进食，保证足够的热量和丰富的维生素，增强机体对手术的耐受力。给予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，少量多次输注白蛋白、血浆等。按病情控制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d，每周称体重2次，每2天测量腹围，定期测量CVP，评估治疗效果。术前护理措施五、控制病情，预防并发症纠正心功能不全，给予利尿剂。监测电解质，给予口服补钾或静脉补钾。预防恶性心律失常。六、术前一日备皮、交叉配血、药物过敏试验，并测量身高体重等。术后护理ICU：尤晶(主管护理师)病房：光有贞（主管护理师）患者于2012年3月16日8AM在全麻下行心包剥脱术,于12点30分返回ICU，呼吸机辅助呼吸10个小时后，于22点30分评估患者各项指标正常，有拔管指征后拔气管插管。患者在ICU期间有如下护理问题：术前增厚的心包长期压迫心脏，心肌活动受限甚至萎缩无力，术后心脏反而中重度扩大，易发生低心排，心力衰竭，应特别注意：1、严密观察血压、CVP、末梢循环、心律和心率、尿量、血气、电解质，及时采取相应的强心利尿措施，以提高心功能。2、患者术后早期需要呼吸机辅助通气，注意保持呼吸道通畅与良好的气体交换，维持动脉血气正常，争取尽早脱离呼吸机。3、严格控制输液的速度和量，防止短时间内输入过量液体。由于心脏压迫解除后，回心血量增多，所以输入量应严格控制，使患者处于水的负平衡状态，以免增加心脏负担。4、遵医嘱正确使用洋地黄制剂、利尿剂，以控制心力衰竭，提高心功能。监测血钾，预防及早发现洋地黄中毒，保持水、电解质平衡。5、患者术前体质差，术后及时补充血浆和白蛋白，尽可能协助和鼓励患者经口进食高蛋白、高维生素、高营养饮食。患者在ICU入住4天，于2012年3月20日10点30分各项生命体征平稳，生化指标正常，遵医嘱转入外科病房。术后患者出现的护理问题心律失常：出现多次房扑、室上速、室早等心律失常。呼吸功能衰竭：血气分析出现PO235mmHg、PCO264mmHg，给予呼吸机辅助呼吸。急性肾功能衰竭：出现尿量减少，肾功能衰竭等症状，给予腹膜透析。电解质及酸碱平衡紊乱：出现低血钾，低血钠、代谢性酸中毒。应激性溃疡：呕吐，吐出大量咖啡色胃内容物。给予留置胃管。神经系统症状：烦躁，头疼，恶心，呕吐，嗜睡，间断癫痫发作（结核性脑膜炎）。胸水、腹水：给予强心、利尿，营养支持，并给予胸腔引流及腹腔穿刺引流。体温过高：连续六天体温波动在38-39.5℃。皮肤完整性受损：由于水肿，长期卧床，烦躁，出现骶尾部皮肤淤血红肿。肢体活动障碍：早期协助和鼓励患者进行肢体活动，后期每2小时进行肢体活动。预期目标病人能维持正常的呼吸型态病人的心输出量能维持在正常范围体温正常病人的并发症得以较好控制或未发生并发症病人能够配合治疗和康复要点术后护理措施一、循环系统的护理1、血压的监测：利用动脉测压，连续观察动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的数值，比保持稳定。结合意识、尿量、末梢循环的变化，给予相应的处理和护理。2、心功能监测：连续监测记录生命体征，测量中心静脉压，监测心率、心律的变化，有异常时及时报告医生并给予相应的对症处理。由于患者心肌收缩力差，给予心脏正性收缩药物持续泵入，如肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，米力农，使用微量泵时应注意微量泵的使用方法及注意事项，避免由于操作不当引起患者心律失常及不舒适。定期测量中心静脉压，维持在10-15cmH2O。3、体温监测：监测患者体温，体温高于38℃时，通知医生并给予降温措施，包括物理降温（冰枕，酒精擦浴），药物降温（消炎痛口服、冰盐水+阿司匹林灌肠等）。4、肤色、皮温的观察：密切观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及甲床、静脉充盈情况。术后护理措施二、呼吸系统的护理1、密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅及呼吸音，间断听诊呼吸音并记录。2、使用呼吸机辅助呼吸时，观察呼吸机是否与患者同步，随时监测血气分析，并根据结果，调整呼吸机参数。3、间断给予氧气雾化吸入，给予拍背助咳。病人清醒时，指导病人进行深呼吸及有效咳嗽咳痰。4、患者嗜睡状态时，由于呼吸道分泌物多而粘稠，不能自行咳出痰液，给予吸痰，吸痰时，动作轻柔敏捷，密切观察血氧饱和度和心电图。术后护理措施三、肾功能监护1、给予留置导尿，每小时测量尿量，并观察尿色改变。2、进行腹膜透析时，严格执行无菌操作。控制好透析液的温度，并准确记录出入量。3、严格记录出入量，控制水和电解质的摄入。术后护理措施四、神经系统的护理患者出现神经系统症状后，行腰椎穿刺术，测得颅内压300cmH2O。1、密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、运动及感觉有无异常。2、腰椎穿刺后应去枕平卧6小时。后应抬高床头15°——30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。3、患者烦躁，间断癫痫发作，要适当保护病人，但不可强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高，避免外伤；保持呼吸道通畅，及时消除呼吸道分泌物和呕吐物。4、根据医嘱定时给予抗癫痫药物和脱水治疗。术后护理措施五、消化系统的护理由于患者处于严重的应激状态，出现呕吐，吐出咖啡色胃内容物时，即考虑应激性溃疡。1、禁食，留置胃管前头偏向一侧，防止窒息。出血停止后给予流质饮食。2、留置胃管，并妥善固定胃管，及时抽吸胃内容物，并观察记录量，性质，颜色，以评估出血的量和判断是否继续出血。3、遵医嘱准确、及时的使用中和胃酸的药物（如奥美拉唑）及止血剂。术后护理措施六、管路的护理1、心包、纵膈引流管：保持引流管的通畅，每隔15-30分钟挤压一次，观察并记录引流液的量，性质，色的变化。2、腹腔插管：观察透析管出口处皮肤有无渗血、漏液、红肿等，有异常及时报告医生。3、留置胃管：妥善固定稳妥，每2小时抽吸胃液，观察胃液的颜色，性质，量，以评估胃内出血的量。4、留置尿管：每天两次进行膀胱冲洗，并进行会阴护理，每天更换尿袋。5、动脉、静脉置管术后护理措施七、心理护理1、护士在进行各项操作时动作要敏捷熟练，以获得患者的信任感；2、关心体贴患者；3、主动为病人做好生活护理；4、通过语言和非语言的交流，帮助病人正确认识疾病及预后；5、提供病人所需的任何信息与知识，指导病人积极配合；6、动员家属关心和体贴患者，给予患者心理、情绪上的支持，以增强战胜疾病的信心与鼓励。术后护理措施八、并发症的观察、预防与护理对于出现的出血，心律失常，感染等并发症，积极治疗和处理；做好基础护理，如口腔护理、管路护理，定时翻身拍背，同时保持皮肤及床铺清洁，预防口腔真菌感染、泌尿系感染及坠积性肺炎的发生。补充的问题张彩莉（主管护理师）一、由于手术使心包剥脱后，回心血量增加，而萎缩的心肌不能适应骤增的负荷，极易造成急性心肌扩张和心力衰竭，应严格控制液体输入量及速度，防止短时间内过量输入，以免突然增加心脏负担。输液量应严格控制，使患者处于水的负平衡状态。应准确记录患者出入量，为诊疗提供准确信息和依据。二、动脉测压时的注意事项动脉测压方便又准确，并可连续观察血压的变化，避免反复监测血气和采集血标本对病人带来的损害和痛苦。1、动脉测压首先要调试零点；2、动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗。肝素稀释液为生理盐250ml内加入肝素10mg，每隔30——60分钟冲洗1次，每次冲入2ml液体。3、在测压，取血标本等操作过程中，严防血管内进气而造成空气栓塞。各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。4、严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常。如果怀疑动脉血运受到影响时，应立即拔管，并处理。三、补钾时的注意事项由于患者大量利尿，故血钾变化较大，而血钾异常又极易引发心律失常，所以选用较高浓度含钾液补钾。较高浓度补钾时应注意：1、经深静脉点滴或用微量泵输入，21‰-30‰的钾溶液用微量泵，可准确而安全的控制输注的速度。2、应走专一通路，测量CVP时不能用高浓度含钾液。3、单位时间内输入含钾液不可过多过快，每小时补钾量不宜超过20mmol/l。4、尿少或肾衰时，易致高血钾，补钾要慎重。四、腹膜透析时的注意事项1、连接各种管路前要注意消毒