01第一章正常和异常双眼视

1第一章正常和异常双眼视第一节概述一、双眼视系统正常双眼视（Binocularvision）为双眼自然的使用，并且每眼的视网膜影像参与形成最后的知觉。正常双眼视依据下列因素，可分为三大类：（一）解剖因素：1.眼眶的朝向、大小和形状；2.眼球的大小和形状；3.球后组织的容量和质量；4.肌肉：附着点、长度、弹性和结构；5.筋膜和韧带的排列。（二）神经支配因素：所有的神经冲动能够到达眼球1.注视反射、融合冲动；2.眼外肌和眼内肌的协调；3.静态器官的影响（内淋巴、前庭系统、颈部肌肉）；4.支配眼球运动的神经核和核上区。（三）感觉因素：1.一眼/两眼光学成像的清晰度。如屈光参差。2.不等像视：不等像视就是双眼视网膜成像大小不等。可能由于光学性的或神经性的。光学性不等像视可能是由于眼内光学因素如轴性或屈光性影像不等。单眼无晶体眼、单眼人工晶体、单眼屈光手术都会导致不等像视。诱导性不等像视是光学性影像不等的一种，是由其它光学因素如透镜尺寸或高度散光矫正引起。神经性的视网膜影像大小一致，但感觉到大小不同。3.视路或视皮层的解剖。4.整合机制的中央因素。二.正常双眼视的优势21.在许多情形下使视觉性能和效率增加。双眼视条件下，闪光融合频率（CFF）有轻微改善，低频率闪光融合在敏感度方面比CFF有明显改善。空间对比敏感度方面：无论空间频率怎样，双眼总是更敏感，双眼与单眼的比约1.41。2.视差产生立体视：由于两眼是由大约相距60～65mm，所以双眼是从稍微不同的方面注视物体。双眼物像的微小差异产生立体视。3.在意外情形下有一眼可备用。4.增加视力。双眼视力更敏锐，视阈值更低，这种现象叫双眼总和（Binocularsummation）。双眼优势程度随不同情况而异。5.增加视野：在人类双眼共同视野较大，周边视野成新月形，为单眼所拥有。叫颞侧新月。第二节双眼视的运动方面一、眼外肌及其相关结构的解剖（一）眼眶及其筋膜眼眶：由七块颅骨构成，周围有颅窝和鼻副窦。颅骨窝眼眶内有许多孔、裂、窝，分别有许多神经、血管通过或容纳眼的一些附属器官。筋膜：包括1.Zinn总腱环：为眶尖处眼眶筋膜增厚形成的纤维环，为下斜肌外的眼外肌和提上睑肌的起点。2.眼球筋膜：为包绕眼球和视神经的筋膜，前起于角膜缘，后与硬脑膜相融合。3.肌鞘、肌间膜和节制韧带。（二）眼外肌1.内直肌(medialrectus)：起于总腱环，止于角膜缘后5.5mm。全长40.8mm，宽12.3mm，作用方向与眼轴一致。2.外直肌(Lateralrectus)：起于总腱环，止于角膜缘后6.9mm。全长40.6mm，宽9.2mm，作用方向与眼轴一致。33.上直肌(Superiorrectus)：起于总腱环，止于角膜缘后7.7mm。全长41.8mm，宽10.6mm，作用方向或肌肉长轴与眼轴成23°角。4.下直肌(Inferiorrectus)：起于总腱环，止于角膜缘后6.5mm。全长40mm，宽9.8mm，作用方向与肌肉长轴与眼轴成23°角。5.上斜肌(Superioroblique)：起于总腱环，到达内上眶缘之前形成肌腱通过滑车，向后外经过上直肌下方，呈弧形止于眼球的上后方。全长60mm,其中肌腱长20mm。作用方向与眼轴成51°角。6.下斜肌(Inferioroblique):起于眶骨缘内下稍后的骨窝，向后外经过下直肌下方，止于眼球的后外方，外直肌止点的后方。全长37mm，几无肌腱。止端宽9.6mm。作用方向或肌肉长轴与眼轴成51°角。二、眼球运动（一）单眼运动的参照点面眼球的旋转中心：仅为近似，位于角膜后13.5mm，偏角膜几何中心的鼻侧1.6mm。Listing氏平面：又称额平面，与头部矢状面正交且通过双眼旋转中心的平面。Fick坐标轴：见图1-1。（二）单眼运动(Duction)的形式水平运动：为眼球沿Fick坐标的Z轴旋转，包括内转(Adduction)，外转(Abduction)垂直运动：为眼球沿Fick坐标的X轴旋转，包括上转(Supraduction)和下转(Infraduction)旋转运动：为眼球沿Fick坐标的Y轴旋转，包括内旋(Incycloduction)和外旋(Excycloduction)（三）眼外肌的分类图1-1.Listing平面和Fick坐标轴4主动肌：在某种眼球运动中取主要作用的眼外肌。协同肌：协同主动肌完成某种眼球运动的眼外肌。拮抗肌：在某种眼球运动中，与主动肌作用相反的眼外肌。见表1-1。（四）双眼运动(Version)的形式同向共同运动：共同右转(Dextro-)、共同左转(Lavalo-)、共同上转、共同下转、同向共同旋转。异向共同运动：集合(Convergence)、分开(Divergence)、配偶肌：双眼运动时具有相同作用方向、互相配合的肌肉表1-1.眼外肌的分类眼球运动类型主动肌协同肌拮抗肌内收内直肌上直肌、下直肌外直肌外展外直肌上斜肌、下斜肌内直肌上转上直肌下斜肌下直肌下转下直肌上斜肌上直肌内旋上斜肌上直肌下斜肌外旋下斜肌下直肌上斜肌表1-2.配偶肌右眼内直肌外直肌上直肌下直肌上斜肌下斜肌左眼外直肌内直肌下斜肌上斜肌下直肌上直肌（五）眼球运动法则Sherringtons氏法则：又称为神经交互支配法则，每一肌肉的收缩总是伴有一致的、成一定比例的拮抗肌的松弛。Hering氏法则：双眼运动时，双眼所接受的神经冲动强度相等，效果相等。Donders氏法则：头部位置固定，眼球向斜方向的角度固定不变时，眼球所产生的旋转也固定不变。5Listing氏法则：眼球运动法则当眼球从第一眼转向其它位置，如果始终是围绕着与最初及最终视线所在的平面相垂的轴，则在所到达的位置上产生的旋转角都是相等的。三.眼外肌的作用（一）眼外肌的作用第一作用第二作用第三作用内直肌（MR）内收（Adduction）--------------------------外直肌（LR）外展（Abduction）--------------------------上直肌（SR）上转（Elevation）内旋内收下直肌（IR）下转（Depression）外旋内收上斜肌（SO）内旋（Incycloduction）下转外展下斜肌（IO）外旋（Excycloduction）下转外展（七）九方位注视眼位生理性H加向上和向下注视。1742853961到6主要眼位使肌肉处于最大作用，1为右眼的上直肌和左眼的下斜肌的最大作用眼位，2为右眼的外直肌和左眼的内直肌的最大作用眼位，3为右眼的下直肌和左眼的上斜肌的最大作用眼位，4为右眼的下斜肌和左眼的上直肌的最大作用眼位，5为右眼的内直肌和左眼的外直肌的最大作用眼位，6为右眼的上斜肌和左眼的下直肌的最大作用眼位。（三）眼外肌作用的理论1、旧眼外肌作用的理论上直肌：内收时为完全的上转肌下直肌：内收位为完全的下转肌上斜肌：外转位时为完全的下转肌下斜肌：外转位时为完全的上转肌62。新眼外肌作用理论水平直肌在所有的注视野都有水平作用，第二作用不明显。垂直直肌在所有的注视野都有基本的垂直作用，第二作用为旋转和水平成份。斜肌在所有的注视野都有基本的旋转作用（为垂直直肌的三倍以上），第二作用为垂直和水平运动。（四）眼外肌的神经支配和肌肉麻痹所产生的效应眼外肌的神经支配Ⅲ颅神经—动眼神经：内、上、下直肌、下斜肌Ⅵ颅神经—滑车神经：上斜肌Ⅳ颅神经—外展神经：外直肌眼外肌麻痹所产生的效应见表1-3。四、眼位眼位可分为第一、第二、第三等三种眼位。第一眼位：注视正前方远处时的眼位。第二眼位：眼球围绕X、Z轴运动时的眼位。第三眼位：眼球向斜方向运动时的眼位。眼位分类1．正位眼：不需要主动的融合性集合物像仍可成像在双眼视网膜的对应点上。2．非正位眼：可分为隐斜和显斜。隐斜是融合功能被破坏时的眼位偏斜（当一眼被遮盖或双眼不协调时）。三棱镜和马氏杆试验可用来检查隐斜。隐斜可以通过融合性集散运动来代偿从而维持双眼视。不能代偿时称为斜视。（1）水平：可分为内隐斜和内显斜、外隐斜和外显斜。内隐斜是一种过度集合，需要负的融合集合代偿。外斜是集合不足，需要正的融合性集合运动来维持融合。（2）垂直：可分为左上隐斜和显斜、右上隐斜和显斜。表1-3眼外肌麻痹的效应麻痹肌肉效应外直肌内斜内直肌外斜下直肌上斜，内旋斜视，外斜上直肌下斜，外旋斜视，外斜下斜肌内旋斜视，下斜，内斜上直肌外旋斜视，上斜，内斜7（3）旋转：可分为内旋转隐斜和内旋转显斜、外旋转隐斜和外旋转显斜。第三节双眼视的知觉方面虽然单眼深度线索也能在一定程度上用来判断距离。但双眼会看得更为准确。双眼物像的微小视差产生的立体视是决定物体之间位置关系的一种精确的方式，双眼视异常的会对距离错误判断、视物变形或位置异常。一、视方向视觉方向是对一物体的两维空间位置定向。指的是水平方向和垂直方向。每一神经元有一个感受野。视网膜上某一点——节点——眼外的某一空间，形成单眼视方向。所有的通过这一路线的物体都被看着来自同一个方向。影响感受器定向的疾病会扰乱局部感受野。形成事物变形和扭曲。单眼视觉是以眼为中心的，视方向与主要的视方向——黄斑感受野方向有关。眼运动时，主要视觉方向改变，第二视觉方向也跟随改变。视方向的眼中心法则——同一部位的视网膜物像来自同一视方向。视网膜中央是最敏感的地方。周边部视网膜，需要一个大的位置异常才能引起视方向的可察觉的变化，因为感受野大一些。运动知觉是随时间物体视觉方向的变化。斜视病人，两眼黄斑不能注视同一点。斜视眼在单眼情况下就可能用黄斑外的某一点作为主要视觉方向（偏心注视）。这可以通过视窥镜（visuoscopy）检查出来。由于黄斑疾病导致视力低的病人会有意的用黄斑外视网膜注视（偏心注视），但黄斑仍然是主要视觉方向。双眼视觉是以人为中心的。成像在双眼黄斑中心凹的物体被看着是直接来自头前的主要主观视觉方向。好似物体成像在中央眼上。然而双眼主观视觉方向可以偏向优势眼。眼的主导作用也可以影响双眼视的其他方面如双眼总和。8无论物像是否成像在视网膜对应点上。物体总会被看着位于一个通常是主观的主要的视觉方向。一致性视觉方向法则——每一眼的相同视觉方向的物体在双眼视情况下都会被看着是位于一个视觉方向。后像测试试验可检查出双眼视觉方向异常。Vieth-Muller环是空间的每一个位置的可预测的图形。在这个环上，如果视网膜对应按几何方法定义的话，物像会成像在视网膜对应点上。深度知觉来自于视网膜非对应点的刺激。两眼两点之间的不同的视觉方向称为双眼视差。物像间较大的视差会形成复视。但视系统会将Panum’s区的具有视差的物像融合起来形成一单一物像知觉。水平视差才能产生立体视知觉。垂直视差不会产生深度知觉。交叉视差物像被看着是位于注视点以前，非交叉视差被看着是位于注视点后。注视点具有零视差。成像于视网膜分离较远的非对应点物像会产生生理复视。双眼黄斑注视某一点时可以观察到生理复视，交叉复视——注视点前。Brock线珠训练利用生理复视这一现象给病人在一定位置使用调节提供反馈信号。如果不同的物像形成在视网膜对应点上，会产生双眼视混淆，两不同的物体被看着是相同视觉方向。复视和视混淆常发生在斜视病人，常通过抑制来消除视混淆。斜视视觉系统通过重新排列视网膜对应点来适应消除视混淆，斜视眼黄斑外的某一点与另一眼的黄斑同时接受同一物体。称异常视网膜对应。但由于ARC会导致斜视眼视物不清从而影响立体视觉。斜视治疗的一个目的就是打破ARC建立正常视网膜对应。二、融合和对应双眼融合是两眼将各自的视网膜成像融合成一个单一物体的同一视觉。分为三级：同时知觉、融合、立体视觉。融合产生的机制可分为运动融合和知觉融合。运动融合是双眼利用集合功能将物像成像在视网膜对应点上。知觉融合是视皮质将两个单眼物像融合成单一视觉知觉的过程。抑制表示感觉融合缺失。知觉融合需要两单眼物像相似，两眼视网膜物像不等或运动融合异常会破坏感觉融合。9交替或抑制理论表明融合是左右单眼快速交替的结果，互相抑制。交替理论在有双眼相似物像这种自然视觉条件下不会出现，然而双眼物像不相似的情况下可观察到这种交替（双眼竞争）。融合理