06舒芬太尼在分娩镇痛的应用-北大医院1

1舒芬太尼在分娩镇痛中的应用北京大学第一医院麻醉科耿志宇2舒芬太尼的药代动力学（1）芬太尼舒芬太尼pKa88.4非离子态pH7.410%20%辛醇/水分配系数8131778蛋白结合率0.840.93t1/2α(min)1-21-2t1/2β(min)10-3015-20t1/2γ(h)2-42-3Vdss(L/kg)3-52.5-3.0清除率(ml/min/kg)10-2010-153舒芬太尼的药代动力学（2）脂溶性高，起效快；镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍；与阿片受体结合力强，无耐受性。4硬膜外阿片药物的作用机制直接透过蛛网膜，通过脑脊液循环，作用于脊髓以上阿片受体；经全身血液吸收，通过血脑屏障，作用于脊髓以上阿片受体；直接作用于脊髓阿片受体。与硬膜外局麻药具有显著的协同镇痛作用。5硬膜外舒芬太尼的有效剂量（1）第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2μg（95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg）。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。AnesthAnalg，2003，96：1178-826硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（2）0.2%ropi12ml+suf0、5、10、15μg。结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15μg低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。结论：舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果无差异。AnesthAnalg2001,92:180-37硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3）0.125%bupi+suf0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA12ml/25min。结果：舒芬太尼≥0.156μg/ml时镇痛效果较好；舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加；产程、分娩方式和补救药量无差异。结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。AnesthAnalg2001,92:184-88硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4）0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf0.5、0.75、1μg/ml；6ml/hinfusion。结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%。结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。ActaAnaesthesiolScand,2000,:919-9239当复合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%罗哌卡因和0.15%罗哌卡因是等效的。（AnesthAnalg，2003，96：1173-7）当复合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%布比卡因和0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（BrJAnesth，2002，88：809-13）当复合0.75μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（EurJAnaesth，2004，21：38-45）10罗哌卡因的有效镇痛剂量序贯法，42例单胎足月产妇，宫口3-7cm。随机分组：0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。镇痛有效：30min时VAS10mm。Ropi依次增减0.01%。结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.75μg/ml时最低镇痛浓度0.09%（p0.00001）。Anesthesia,2001,56:526-52911布比卡因的有效镇痛剂量序贯法，147例产妇，宫口7cm。随机分组：bupi+suf0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均为20ml。镇痛有效：30min时VAS10mm。结果：布比卡因的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021％和0.009%（p0.0001）。Anesthesiology,1998,89:626-63212等效剂量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外镇痛效果相同Rolfseng比较了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼复合0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇痛效果相同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低。(EurJAnaesthesiol,2002,19:812-8)Connelly比较了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用发生率均无差异。(AnesthAnalg,2000,91:374-8)LeGuen比较了0.25μg/ml舒芬太尼和2μg/ml芬太尼复合0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果:两组的镇痛效果和分娩方式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低。(JClinAnesth,2001,13:98-102)Cohen认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）。(CanJAnaesth,1996,43:341-6)13罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼病人自控硬膜外分娩镇痛的比较ASAI～II级，适于阴道分娩的单胎孕初产妇120例；随机分为舒芬太尼组（S组）和芬太尼组（F组）；当产妇宫口开至3cm时，行L2～3间隙硬膜外穿刺并向头端置管4cm。14资料与方法S组：首量：0.15%罗哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼10-15ml，PCA泵：0.1%罗哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼。F组：首量：0.15%罗哌卡因＋2μg/ml芬太尼10-15ml，PCA泵：0.1%罗哌卡因＋2μg/ml芬太尼。PCEA：PCA6ml，锁定时间15min。15结果两组均可获得满意的镇痛效果。两镇痛组的起效时间、到达最高镇痛平面时间、PCA实际次数、有效次数和罗哌卡因用量无差异。舒芬太尼组镇痛效果略优于芬太尼组，舒芬太尼组硬膜外给药后20min、30min和60min的VAS评分低于芬太尼组。舒芬太尼和芬太尼用量比为1:4.4；除外首次量后剂量比为1:4.8。16鞘注舒芬太尼的有效剂量（1）鞘注分娩镇痛时的效价：舒芬太尼：芬太尼＝4.4:1。等效量的舒芬太尼8μg和芬太尼36μg鞘注镇痛时：舒芬太尼镇痛持续时间较长（104minvs79min），恶心、搔痒和胎心减慢等不良反应无差异。Anesthesiology，2002，96：1070-317鞘注舒芬太尼的有效剂量（2）60例活跃期产妇，鞘注舒芬太尼2.5、5、7.5、10、12.5、15μg；镇痛有效：VAS25mm；结果：鞘注舒芬太尼的ED50=2.6μg，ED95=8.9μg。舒芬太尼剂量增加，镇痛时间延长。副作用无差异。AnesthAnalg，1997，84：1256-126118鞘注舒芬太尼的有效剂量（3）腰麻：bupi2.5mg+suf0、2.5、5、7.5和10μg。结果：舒芬太尼组镇痛持续时间较长（39minvs.93-97min）；舒芬太尼10μg组：恶心呕吐较多；舒芬太尼7.5和10μg组：皮肤搔痒较多。结论：2.5mg布比卡因和2.5μg舒芬太尼镇痛效果好，不良反应少。Anesthesiology，2000，92：1553-819鞘注舒芬太尼的有效剂量（4）CSE：比较bupi2.5mg+suf10μg和suf10μg。结果：复合用药组低血压多：12/25，3/25；感觉阻滞平面高：T4，T7-8；可行走的病人少：19/25，25/25。结论：2.5mg布比卡因和10μg舒芬太尼副作用较多。CanJAnesth，1998，45：620-62520鞘注舒芬太尼对于胎心和宫缩的影响比较硬膜外：0.125%bupi+0.75μg/mlsuf，CSE：2.5mgbupi+1.5μgsuf，CSE：7.5μgsuf镇痛60min内对于胎心和宫缩的影响。结果：胎心异常：11％、12％、24％；宫缩异常：2％、2％、12％；严重低血压：7％、29％、12％；镇痛起效：慢、快、快。结论：CSE7.5μgsuf导致较多胎心和宫缩异常。AnesthAnalg，2004，98：1153-9.21舒芬太尼分娩镇痛的推荐剂量硬膜外：0.1%罗哌卡因或0.0625-0.1%布比卡因＋0.25-0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外舒芬太尼的总量不应超过50μg。CSE：舒芬太尼5－7.5μg3mg罗哌卡因或1.25-2.5mg布比卡因＋舒芬太尼2.5-5μg鞘注舒芬太尼的剂量不应超过10μg。22分娩镇痛的严重并发症20岁足月产妇，CSE2.5mgbupi+10μgsuf，给药后23min意识消失，呼吸暂停。（CanJAnesth,1998,45:880-883.）硬膜外舒芬太尼分娩镇痛意识消失（Anaesthesia,2003,58:487-488.）19岁产妇，CSEbupi+suf，呼吸暂停。（Anaesthesia,1996,51:173-175.）6例产妇，CSE10μgsuf后，阻滞平面过高，T3-V3。（Anaesthesiology,1995,83:1118-1121.）ETCO2增加与鞘注舒芬太尼剂量相关，尤其是15μg时，可持续30min以上。23谢谢！