PLF---PLIF--TLIF-ALIF-DLIF-XLIF的技术对比

踏上脊柱新长征PLFPLIFTLIFDLIFXLIF技术对比背景介绍脊柱融合术是一种外科手术,把两个或两个以上椎体连接或融合在一起。融合手术通常需要采用骨移植来促进融合。这种手术需要从患者盆骨取下少量骨组织(自体移植),或从供体获取少量骨组织(异体移植),然后将获得的骨组织放置在两个脊椎之间,使得它们“融合”在一起。借助于生物力学的椎间隔板的植入,植骨将取代在手术中被完全移除的椎间盘。背景介绍脊柱融合术是脊柱病常见的治疗方法,比如滑脱、脊柱侧凸、重度椎间盘退变或脊柱骨折等。一般在采用广泛的非手术治疗失败后才考虑融合治疗。PLF/PLIF/TLIF手术方法麻醉:全麻或脊麻体位:a)俯卧位b)胸、膝俯卧位：髋关节和膝关节弯曲•1911年Hibbs实施了第1例脊柱融合术,术中取自体棘突作为植骨材料植于椎板间达到植骨融合的目的。•1948年Cleveland为治疗单纯后侧融合术后假关节形成将植骨部位向外侧延伸至关节面的外侧和横突基底部。•1959年Watkins将上述方法推广,植骨融合的部位包括横突间、峡部以及关节突关节。•Moe强调在所有进行后侧及后外侧融合的病例中都应进行关节突关节融合。PLF腰椎后外侧融合（Posterolateralfusion)•临床实际应用中常在椎板切除、神经根管减压后进行后外侧融合,•因为其手术入路简单,容易暴露,并发症发生率低,因此临床应用较为广泛。•其对于椎间盘源性腰痛的治疗效果一直存在较大争议。PLF腰椎后外侧融合（Posterolateralfusion)PLF腰椎后外侧融合（Posterolateralfusion)后路腰椎融合手术：借助螺钉钛棒填充骨PLIF-后路腰椎椎体间融合（PosteriorLumberInterbodyFusion）•原则通过后路手术对前柱进行支撑，使椎间隙的高度恢复，从而使神经根孔恢复张大。目前有各种不同型号的椎体间融合器，包括同种异体融合器。PLIF的融合器较小。PLIF适应症&禁忌症•腰椎退变性疾病（L3-S1）•退变性滑脱•盘源性腰疼•后外侧融合失败、假关节形成•严重的骨质疏松•感染•病变节段超过三个•III度以上脊柱滑脱•严重的硬膜外瘢痕PLIF技术优缺点优点•PLIF可以是前柱获得支撑•该技术使后侧关节突关节保持完整以获得稳定、融合•双侧减压缺点•对硬膜囊和神经根进行牵拉手术技术减压范围：上方相邻椎体椎板下1/3部分咬出关节突关节内侧1/2切除包括将重叠的下关节突和椎板边缘外侧部分切除要点：保持双侧下关节稳定性椎管后方充分减压椎间盘从两侧减压充分终板处理PLIF--处理间盘双侧植入融合器从两侧分别将椎间融合器植入椎间隙Cage椎间融合器较短，X线透视下矢状位过椎体2/3，正位像不过中线椎弓根螺钉、钛棒后路固定融合TLIF—经椎间孔椎体融合（TransforaminalLumbarInterbodyFusion）•原则不同于PLIF，TLIF是通过单侧入路进行椎体间融合，以恢复正常的椎间隙高度和腰椎生理前突。TLIF技术最早由Harms于1982年报道。其特点是采用后入路，从单侧进入椎管而达到双侧椎体间融合。不需干扰中央管，减少了脑脊液漏的发生；不需过多牵拉神经根和硬膜囊，减少神经损伤的概率。保留了对侧椎板与小关节，增加植骨面积，可行360°融合；保留了棘突上、棘突间韧带，能重建腰椎后部张力带结构。TLIF的适应症和禁忌症•适应症腰椎退变性疾病（L3-S1？L1-S1）退变性和椎弓根峡部裂性滑脱盘源性腰疼后外侧融合失败、假关节形成需要进行完整关节突关节切除的退变性疾病退变性侧凸对骶髂关节进行前柱支撑•禁忌症感染终板破坏硬膜外瘢痕严重粘连TLIF技术的优缺点•优点对硬膜囊和神经根牵拉少，由于是单侧入路，理论上手术时间短可以通过通道或显微镜下半椎板拉钩进行微创手术•缺点•可能会伤及神经根出口区损伤神经根•对侧是间接减压•椎间盘切除不完全TLIF手术技巧-----减压范围一侧下关节突和部分上关节突切除，显露椎间盘TLIF手术技巧-间盘处理终板处理非常重要，关系到椎间融合率椎间融合器需要选足够大小，将椎间隙高度恢复X线下矢状位超过2/3椎体，正位像下过中线PLIF&TLIF•最常用的手术方法；•各有优势，目前大部分学者倾向于TLIF；•很少或者不能进行两侧TLIF，骨质破坏太多；•可以一侧TLIF，另一侧开窗减压；•适应症：•中、下腰椎退行性病变•脊柱滑脱•椎板切除术失败综合征、后路融合假关节形成•肿瘤手术时前路切除术后进行前路的稳定手术•禁忌症：•椎间隙高度丢失，伴有骨质疏松•III度和IV度滑脱症•感染•骨折•1933年Burns最早将ALIF用于治疗腰椎滑脱•1986年Crock将这一方法用于椎间盘源性腰痛ALIF前路腰椎椎间融合AnteriorLumbarInterbodyFusionALIF的优缺点•优点：•可更直接彻底地切除椎间盘;•避免后路手术对椎旁肌的破坏及失神经支配•缺点：•存在较大的风险,包括术中易损伤大血管及内脏神经,术后出现腹胀、逆向射精、小便功能障碍等并发症。•而存在血管结构变异以及既往有腹部手术史者也不适合ALIF。•Penta和Fraser经过10年的随访发现：ALIF融合率为72%,其中单节段融合率91%,多节段融合率51%,总体满意率为68%。•Rajaraman等报告60例ALIF患者发现：38%发生并发症,其中交感神经功能障碍6例,血管损伤4例,运动神经损伤3例,性功能障碍3例,肠梗阻3例,静脉血栓、急性胰腺炎、肠管损伤各1例,腹肌收缩无力2例。ALIF前路腰椎椎间融合AnteriorLumbarInterbodyFusionALIF前路腰椎椎间融合AnteriorLumbarInterbodyFusion体表投影标明切口ALIF手术技巧•AnteriorApproach•AnteriorlateralApproachALIF手术技巧选择合适大小的Cage充分减压ALIF不同的椎间融合器ALIF术后X线片微创融合•微创脊柱融合术兴起于上世纪90年代,其目的是采用不同的微创入路,结合特殊设计的手术器械与置入物,在取得优于或不低于开放腰椎融合术效果的同时,减少后恢复时间,有利于患者早日康复。•目前根据入路不同,微创脊柱融合术可以分为采用腹腔镜辅助或小切口(Mini-open)前路椎间融合、小切口后路椎间融合、小切口经椎间孔入路椎间融合、经皮经骶前入路轴向椎间融合(axiallumbarinterbodyfusion,AxiaLIF)和极外侧入路椎间融合(extremelateralinterbodyfusion,XLIF)等。AxiaLIF经皮经骶前入路轴向椎间融合(axiallumbarinterbodyfusion)•AxiaLIF2004年Cragg等报道：•在尾骨旁切开一个4mm小口,经钝性分离进入骶前直肠后间隙,在透视引导下将导针沿此间送至骶1、2水平并建立工作通道。•经此通道可切除腰5骶1间盘并进行椎间植骨及轴向内固定操作。手术可同时辅以后路经皮椎弓根螺钉或关节突螺钉固定以获得即刻稳定。AxiaLIF经皮经骶前入路轴向椎间融合(axiallumbarinterbodyfusion)AxiaLIF经皮经骶前入路轴向椎间融合(axiallumbarinterbodyfusion)•这一术式从骶前间隙到达腰骶部,避免暴露脊柱前方、后方及侧方的结构,不损伤后方肌肉、韧带及脊椎后部结构,也不需进入腹腔或牵拉血管、内脏器官。•腰5骶1节段来说,采用AxiaLIF进行椎间融合是一种安全有效的方法,AxiaLIF既可以单独使用,也可以和其他的微创及开放手术联合使用。•对于因局部解剖结构异常而无法行传统前路手术的患者,AxiaLIF是一种可选择的替代的方法。AxiaLIF经皮经骶前入路轴向椎间融合(axiallumbarinterbodyfusion)DLIF&XLIFDLIF---DirectLateralInterbodyFusion/直接外侧椎体间融合术XLIF---eXtremeLateralInterbodyFusion/极外侧椎体间融合术垂直外侧椎体间融合术DLIF&XLIFDLIF/XLIF是从侧方将间盘摘除，植入椎间融合器配合椎体侧方钛板固定或后路经皮螺钉固定•适应症：1.目前DLIF&XLIF已经扩展到脊柱的各种退变、畸形、滑脱、肿瘤以及翻修手术,并且为胸椎疾病的治疗提供了一种新的手术入路。2.因为受体位所限及髂嵴的阻挡,XLIF只适用于腰5以上节段的椎间融合（T5--L5）,而对于小关节及黄韧带明显增生的患者为实现充分减压还需行后路手术3.最佳适应证为动力性和退变性侧凸力线不佳导致的椎管狭窄症患者;•禁忌症：合并有骨质疏松和后方骨性压迫,发育性椎管狭窄•并发症：生殖股神经及腰丛等重要神经结构的损伤,所以在置入撑开器时需有脊髓检测。DLIF&XLIFDLIF&XLIF•经腰大肌入路•优点：入路简单,可以非直视下手术,可以用通道系统替代深部拉钩系统。•缺点：损伤腰大肌DLIF&XLIF•经腰大肌入路侧卧位DLIF&XLIFAnatomiclandmarkidentification&initialincision1.经后外侧切口分离到达腹膜后间隙2.此时在腰大肌上方再作一切口,在之前所作切口的指引下插入撑开器并经腹膜后间隙达到腰大肌表面。撑开器尖端带有电测刺激器并连接肌电图记录仪,以避免在穿过腰大肌的过程中损伤生殖股神经及腰丛等重要神经结构的损伤。自此可建立工作通道并完成椎间盘切除及椎间融合等操作。手术同时可辅以侧方或后方内固定。DLIF&XLIF•该入路完全经肌肉间隙并直达椎间隙进行融合手术,•避免了传统腰椎后路手术对神经根的牵拉干扰、硬膜囊损伤和椎管内出血的风险,•而且不需要进行血管和腹腔脏器分离,减少了相关并发症,•需要特殊通道系统、光源、透视、手术器械,尤其适合高龄及多节段固定手术。•需要在神经监护下进行以避免对腰丛神经损伤。•间接减压。1.通过植入的大号椎间融合器不仅保证了良好的融合,而且通过撑开椎间隙实现了椎管容积的扩大,达到了神经减压的目的。2.对于退变性侧凸来说可以通过椎间融合器达到冠状面部分矫型和前路撑开恢复腰前凸的目的。3.由于完全不进入椎管因此也完全避免了椎管内出血和神经损伤的并发症。DLIF&XLIF•老年退变性椎管狭窄和退变性侧凸患者往往有较多的内科合并症,DLIF/XLIF技术的间接减压技术结合后路微创经皮椎弓根钉技术则为此类患者提供了一种创伤较小、入路并发症少的手术治疗选择。•侧方钛板固定—对于大部分患者可以达到较好的稳定性。经腹腔或腹膜外入路（腰大肌前方入路）（改良ALIF）侧前方入路（OLIF）腰大肌前方入路优点：对腰大肌损伤小；不需要神经监测系统缺点：需要直视下手术,需要特殊的深部拉钩系统发展趋势•经皮椎弓根螺钉技术•椎间孔镜技术•脊柱导航技术•机器人技术全新的脊柱微创治疗技术我们的病友们！华人脊柱神经讲师团全体老师们全国神经外科同仁和骨科老师们！还有……携手共进