0西盟县人民医院医疗质量管理及持续改进方案

1西盟县人民医院医院医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员2会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每半年向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。42、人力资源管理：按照二级乙等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。53、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。6⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标分类指标名称控制标准急诊科质量指标门诊人次门诊处方合格率100%不合理处方≤1%门诊病历合格率≥95%急诊患者抗菌素使用率≤40%急会诊时间≤10分钟7急诊留观时间≤72小时住院部质量指标住院部质量指标住院部质量指标出院病人数住院病人死亡数危重病人抢救成功率≥90%新农合人均住院费用≤3500元住院药品比例≤40%抗菌药物使用强度≤40DDD抗菌药物使用率≤60%平均住院日≤10天住院超过30天的病人数不断减少适宜的床位使用率（1.1.1.1）B≤93%出院病历在7个工作日回归病案室≥90%病历甲级率（4.5.6.3A）≥90%手术死亡例数丙级病历无上级医师对诊疗方案核准率（4.5.3.2）A95%出院小结规范率（4.5.6.3）100%住院重点手术的总例数住院重点疾病平均住院日住院重点疾病平均住院费用住院重点疾病死亡例数住院重点疾病两周与一个月内再住院例数住院重点手术术后（15天内）非预期再次手术例数等术前知情同意书合格率（4.6.3.1）100%Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例(4.6.5.1)B≤30%手术记录和病程记录合格率(4.6.6.1)A100%病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率（4.23.2.4）c100%新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率（4.23.4.1）A病历书写考核合格率（4.23.4.1）A≥95%≥95%传染病报告率传染病报告及时率100%100%相关人员对职业防范和职业暴露处置知晓≥95%8率手术医师资格分级授权知晓率（4.6.1.1）C100%手术记录与术后首次病程记录合格率（4.6.6.1）100%肿瘤手术切除组织送检率（4.6.6.2）A手术离体组织送检率（4.6.6.2）100%100%住院重点手术总例数、住院重点手术死亡例数、住院重点手术术后非预期再手术例数住院重点手术平均住院日住院重点手术平均住院费用手术后并发症例数手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）Ⅰ类围手术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。（4.6.8.2）C＜1%＜1%＜20天＜7000.00元＜5%＜5%＜50%临床路径入组率（4.4.4.1）A≥80%临床路径入组完成率（4.4.4.1）≥70%手术前准备制度执行率（3.3.1.1）B≥95%手术者手术部位标记执行率（3.3.2.1）B≥95%外科洗手操作正确率100%手术安全核查与手术风险评估执行率（3.3.3.1）B≥95%住院部质量指标输血治疗知情同意书签署率（4.18.7.2）A100%输血治疗病程记录符合规范要求率（4.18.4.2）C100%输血申请单审核率大批量用血（红细胞超过10单位）报批制度执行率（4.18.4.1）C100%100%对准备输血患者检查血型及肝功能、乙肝五项、HCV/HIV梅毒的执行率（4.18.7.1）A100%住院部住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符9质量指标合规定率（4.19.6.3）B≥90%服务质量指标住院患者满意度≥90%门诊患者满意度≥90%重点病种出院患者一周内电话随访率≥90%（非手术科室）分类指标名称控制标准急诊科质量指标门诊人次科室责任目标门诊处方合格率100%不合理处方≤1%门诊病历合格率≥95%急诊患者抗菌素使用率≤40%急会诊时间≤10分钟急诊留观时间≤72小时住院部质量指标出院病人数住院病人死亡数危重病人抢救成功率≥90%新农合人均住院费用≤3500.00元住院药品比例≤50%抗菌药物使用强度≤50DDD抗菌药物使用率≤60%平均住院日＜10天住院超过30天的病人数不断减少适宜的床位使用率（1.1.1.1）≤93%病历甲级率（4.5.6.3）A≥90%丙级病历无上级医师对诊疗方案核准率（4.5.3.2）A100%出院小结规范率（4.5.6.3）100%住院重点疾病的总例数住院重点疾病平均住院日住院重点疾病平均住院费用住院重点疾病死亡例数住院重点疾病两周与一个月内再住院病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率（4.23.2.4）C100%新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率（4.23.4.1）A100%10病历书写考核合格率（4.23.4.1）A100%传染病报告率传染病报告及时率100%100%单病种过程（核心）质量管理临床路径入组率（4.4.4.1）≥80%临床路径入组完成率（4.4.4.1）≥70%住院部质量指标输血治疗知情同意书签署率（4.18.7.2）A100%输血治疗病程记录符合规范要求率（4.18.4.2）C100%输血申请单审核率大量用血报批审核率（4.18.4.1）C100%100%对准备输血患者检查血型及肝功能、乙肝五项、HCV/HIV梅毒的执行率（4.18.7.1）A100%服务质量指标住院患者满意度≥90%门诊患者满意度≥90%重点病种出院患者一周内电话随访率100%（放射科）分类指标名称控制标准医技质量指标医学影像（含CT/B超）提供24小时急诊诊疗服务（1.1.2.1）B能提供影像检查实行7×24小时服务（2