紧张型头痛-2014-6-10郭华

紧张型头痛学习笔记脑病2科郭华2014-6-10头痛疾患的国际分类紧张性头痛临床表现紧张型头痛命名紧张型头痛的分类各型紧张型头痛的标准头痛的部位紧张型头痛的诊断治疗中医对于头痛的认识头痛疾患的国际分类第一部分：原发性头痛1、偏头痛2、紧张型头痛3、丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4、其他原发性头痛原发性针刺性头痛原发咳嗽性头痛原发性劳力性头痛与性活动相关的原发性头痛睡眠性头痛原发性霹雳性头痛持续性偏侧头痛头痛疾患的国际分类第二部分：继发性头痛5、缘于头颈部外伤的头痛6、缘于头颈部血管病变的头痛7、缘于非血管性颅内疾病的头痛8、缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9、缘于感染的头痛10、缘于代谢障碍的头痛11、缘于头颅、颈、耳、眼、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛12、缘于精神疾病的头痛紧张性头痛紧张性头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感，或紧箍感，是头痛中最常见的类型，占所有头痛的75％，有68％的男性和88%的女性感受过紧张性头痛，好发于20岁左右的年轻人，女性多于男性，疼痛程度为轻、中度。表现为围绕头颈部紧箍感或压缩样疼痛，常为头部两颞侧的钝痛和束带样感觉，部分患者发生在枕部、头顶部及全头，可出现胀痛、压迫痛、麻木感，常常伴有疲劳、失眠和抑郁等。头痛的部位紧张性头痛慢性头部紧束样或压迫性疼痛通常为双侧头痛紧张型头痛命名肌肉收缩性头痛心因性头痛紧张性头痛心因性肌原性头痛应激性头痛原发性头痛特发性头痛1988年国际头痛学会将其确定为紧张型头痛（tention-typeheadache）紧张型头痛的分类偶发紧张性头痛偶发紧张性头痛伴颅周压痛偶发紧张性头痛不伴颅周压痛频发紧张性头痛频发紧张性头痛伴颅周压痛频发紧张性头痛不伴颅周压痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛伴颅周压痛慢性紧张型头痛不伴颅周压痛可能紧张型头痛可能偶发紧张型头痛可能频发紧张型头痛可能慢性紧张型头痛各型紧张型头痛的标准项目偶发紧张型头痛频发紧张型头痛慢性紧张型头痛频率A、每月发作＜1天，至少发作10次以上/年（每年＜12天）A、每月发作≥1天，但＜15天，至少发作10次以上（每年≥12天，＜180天），至少3各月以上A、每月发作≥15天，（每年≥180天）,3各月以上持续时间B、30分钟至7天B、30分钟至7天数小时或呈持续性不缓解头痛性质C、至少符合下列条件中的两条：1、双侧头痛。2、性质为压迫样或紧箍样（非搏动性）。3、轻至中度头痛。4、日常活动如行走或爬楼不加重头痛其他D、符合以下两条：1、无恶心和呕吐，但可以有厌食。2、畏光或畏声（两项中不超过一项）E、不能归因于其他疾病紧张型头痛的诊断与颅周肌肉功能障碍有关的紧张型头痛至少符合一项：1、手按或压力按痛计使颅周肌肉按痛增加2、休息或生理测试中颅周肌肉的肌电活动增加临床研究颈肩部肌肉的张力增高：肌电图研究证实紧张型头痛患者颅周和颈部肌肉静息状态下兴奋性增高较为弥散的钝痛可能来源于肌肉与肌筋膜，患者在患病期间无论是否存在头痛，相关肌肉的张力及压痛均高于健康对照组斜方肌以及颈后肌群的张力显著增高治疗①消除原因及诱因②药物疗法A、止痛药B、抗焦虑药C、镇静药D、抗抑郁药E、中枢性肌松药F、非甾体抗炎药用于颈部椎关节强硬引起的肌收缩性头痛③星状神经节阻滞④星状神经节SVPERLIZER照射⑤压痛点阻滞⑥局麻药静脉注射对难治性肌紧张性头痛可给甲哌卡因(Mepivacaine、Carbocaine)4mg／kg静脉注射有一定效果。中医对于头痛的认识及治疗一、病因头痛之病因不外外感与内伤两类。1、感受外邪：起居不慎，感受风、寒、湿、热，以风邪为主要病因。2、情志失调：忧郁恼怒3、先天不足或房事不节4、饮食劳倦或体虚久病：老卷、病后；饮食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘。5、头部外伤或久病入络二、病机：风邪夹寒风邪夹热风夹湿邪凝滞血脉,络道不通,风热炎上,清空被扰,阻遏阳气,蒙蔽清窍,不通则痛内伤头痛感受外邪情志不遂,肝失条达气郁阳亢肝郁化火阳亢火生上扰清窍耗伤阴血肝肾亏虚精血不承肝阳头痛肝火头痛肾虚头痛风寒头痛风热头痛风湿头痛外感头痛因于肝禀赋不足房劳过度肾精久亏脑髓空虚肾虚头痛阴损及阳肾阳虚头痛饮食劳倦体虚久病饮食不节,嗜酒太过过食辛辣肥甘脾胃虚弱,气血乏源不能上荣于脑髓脉络血虚头痛脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍痰浊头痛跌仆闪挫头部外伤久病人络气血滞涩,瘀血阻于脑络,不通则痛,瘀血头痛因于肾因于脾病因病机小结1、病因：头痛可分为外感和内伤两大类：外感头痛：感受外邪，以风邪为主,且多兼夹它邪,如寒、湿、热等。内伤头痛：情志失调、先天不足或房事不节、饮食劳倦及体虚久病、头部外伤或久病入络。2、病机外感头痛多为外邪上扰清空,壅滞经络,络脉不通。内伤头痛之病机多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝阳偏亢,痰浊中阻,瘀血阻窍,气血亏虚,肾精不足等病理改变,以致头窍失养,或清窍被扰,而发头痛。3、病性：外感头痛之病性属表属实,内伤头痛病性较为复杂,一般来说,气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证,肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。4、发病特点：外感头痛一般病程较短,预后较好；内伤头痛大多起病较缓,病程较长,5、转化：虚实在一定条件下可以相互转化。（示意图如下）痰浊中阻气血亏虚之头痛肝阳肝火肾精亏虚阴虚阳亢风寒头痛风热头痛风湿头痛脾胃亏虚、生化乏源阳热伤阴、肾虚阴亏虚实夹杂病久入络瘀血疼痛真头痛与一般头痛真头痛为头痛的一种特殊重症,其特点为起病急骤,多表现为突发的剧烈头痛,持续不解,阵发加重,手足逆冷至肘膝,甚至呕吐如喷,肢厥、抽搐,本病凶险,应与一般头痛区别。何谓真头痛？辨外感头痛与内伤头痛分类发病特点病因病性主证外感头痛起病较急疼痛较剧。感受风、寒、湿、热属实掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛起病缓慢,疼痛较轻,肾虚、血虚；虚证隐痛、空痛、昏痛,痛势悠悠,遇劳加重,时作时止,肝阳、痰浊、瘀血虚实夹杂证、或实证头昏胀痛,或昏蒙重痛,或刺痛、钝痛,痛点固定,辨头痛之相关经络脏腑经络部位太阳头痛头后部,下连于项阳明头痛前额部及眉棱骨少阳头痛头之两侧,并连及于耳厥阴头痛巅顶部位,或连目系三、治疗原则外感头痛属实证,以风邪为主,故治疗主以疏风,兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛属虚证或实证或虚实夹杂证,虚者以滋阴养血,益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者,酌情兼顾并治。（一）：外感头痛1、风寒头痛主证：头痛连及项背,常有拘急收紧感,兼证：或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,舌脉：苔薄白,脉浮紧。证机概要:风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉。治法:疏散风寒止痛。代表方:川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用,主要用于风寒上犯清空所导致的头痛。常用药:川芎善行头目,活血通窍,祛风止痛,为治头痛之要药；白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表,散寒止痛。加减：1、若头痛,恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。2、若寒邪侵于厥阴经脉,症见巅顶头痛,干呕,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脉弦者,方用吴莱萸汤去人参,加藁本、川芎、细辛、法半夏,以温散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉沉细,方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎,温经散寒止痛。2.风热头痛主证：头痛而胀,甚则头胀如裂,兼证：发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅,或便秘,溲赤,舌脉：舌尖红,苔薄黄,脉浮数。证机概要:风热外袭,上扰清空,窍络失和。治法:疏风清热和络。代表方:芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛,可用于风热上扰头窍而致的头痛。常用药:菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒,轻清上浮,疏散风热,通窍止痛；川芎活血通窍,祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏清热和络。加减：1、烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清热生津,黄芩、山栀清热泻火；2、大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上清丸泄热通腑。3.风湿头痛主证：头痛如裹,兼证：肢体困重,胸闷纳呆,大便或溏舌脉：苔白腻,脉濡。证机概要:风湿之邪,上蒙头窍,困遏清阳。治法:祛风胜湿通窍。代表方:羌活胜湿汤加减。本方功能祛风胜湿,用于风湿困遏所致之头痛。常用药:羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍,活血止痛。加减：1、若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者,可加苍术、厚朴、陈皮、霍梗以燥湿宽中,理气消胀；2、恶心、呕吐者,可加半夏、生姜以降逆止呕;纳呆食少者,加麦芽、神曲健胃助运。针灸治疗外感头痛治法祛风通络，止痛。以督脉及手太阴、足少阳经穴为主。主穴列缺百会太阳风池操作毫针泻法。风门拔罐或艾灸；大椎点刺出血。(二)内伤头痛1.肝阳头痛主证：头昏胀痛,两侧为重,兼证：心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,或兼胁痛,舌脉：舌红苔黄,脉弦数。证机概要:肝失条达,气郁化火,阳亢风动。治法:平肝潜阳熄风。代表方:天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳,补益肝肾,可用于肝阳偏亢,风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。常用药:天麻、钩藤、石决明平肝熄风潜阳;山栀、黄苓、丹皮苦寒清泄肝热;桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血,引血下行;夜交藤养心安神。若因肝郁化火,肝火炎上,而症见头痛剧烈,目赤口苦,急躁,便秘溲黄者,加夏枯草、龙胆草、大黄。若兼肝肾亏虚,水不涵木,症见头晕目涩,视物不明,遇劳加重,腰膝酸软者,可选加枸杞、白芍、山萸肉。2.血虚头痛主证：头痛隐隐,时时昏晕,兼证：心悸失眠,面色少华,神疲乏力,遇劳加重,舌脉：舌质淡,苔薄白,脉细弱。证机概要:气血不足,不能上荣,窍络失养。治法:养血滋阴,和络止痛。代表方:加味四物汤加减。本方功用养血调血,柔肝止痛,可用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。常用药:当归、生地、白芍、首乌养血滋阴;川芎、菊花、蔓荆子清利头目,平肝止痛;五味子、远志、枣仁养心安神。加减：1、若因血虚气弱者兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪,白术;2、若阴血亏虚阴不敛阳,肝阳上扰者,可加入天麻、钩藤、石决明、菊花等。3.痰浊头痛主证：头痛昏蒙,兼证：胸脘满闷,纳呆呕恶,舌脉：舌苔白腻,脉滑或弦滑。证机概要:脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍。治法:健脾燥湿,化痰降逆。代表方:半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰,平肝熄风,用于治疗脾虚生痰,风痰上扰清空所导致的头痛。常用药:半夏、陈皮和中化痰;白术、茯苓健脾化湿;天麻、白蒺黎、蔓荆子平肝熄风止痛。加减：若痰湿久郁化热,口苦便秘,舌红苔黄腻,脉滑数者,可加黄苓、竹茹、枳实、胆星。若胸闷、呕恶明显,加厚朴、枳壳、生姜和中降逆。4.肾虚头痛主证：头痛且空,眩晕耳鸣,兼证：腰膝酸软,神疲乏力,滑精带下,舌脉：舌红少苔,脉细无力证机概要:肾精亏虚,髓海不足,脑窍失荣。治法:养阴补肾,填精生髓。代表药:大补元煎加减。本方功能滋补肾阴,可用于肾精亏虚,肾阴不足证。常用药:熟地、枸杞、女贞子滋肾填精;杜仲、川断补益肝肾;龟板滋阴益肾潜阳;山萸肉养肝涩精;山药、人参、当归、白芍补益气血。加减：1、若头痛而晕,头面轰热,面颊红赤,时伴汗出,证属肾阴亏虚,虚火上炎者,去人参,加知母、黄柏,以滋阴泄火,或方用知柏地黄丸。2、若头痛畏寒,面色晄白,四肢不温,腰膝无力,舌淡,脉细无力,证属肾阳不足者,当温补肾阳,选用右归丸或金匮肾气丸加减。5.瘀血头痛主证：头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,兼证：或有头部外伤史,舌脉：舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩。证机概要:瘀血阻窍,络脉滞涩,不通则痛治法:活血化瘀,通窍止痛代表方:通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀,通窍止痛,可用于瘀血阻滞脉络所造成的头部刺痛,唇舌紫暗诸症。常用药:川芎、赤芍、桃仁、益母草活血化瘀止痛;当归活血养血;白芷、细辛辛散通窍止痛加减：若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等搜风剔络止痛。针灸治疗内伤头痛①实证治法疏通经络，清利头窍。以督脉及足阳明、足少阳经穴为主。主穴百会头维风池操作毫针泻法。方义②