恶性肿瘤康复总论

恶性肿瘤的康复LOREMIPSUMDOLOR2内容提要概述1康复评定2康复治疗33一、概述4肿瘤（tumor）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物，通常表现为局部肿块。恶性肿瘤（malignanttumor）是细胞不仅异常快速增殖，而且可发生扩散转移的肿瘤。（一）定义5我国恶性肿瘤发病率估计为100/10万人口以上，估计每年新增恶性肿瘤患者约100万～120万人，现有恶性肿瘤患者约300万人，恶性肿瘤的病死率在城市为128.03/10万，在农村为112.36/10万，其中以肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，约占全部恶性肿瘤的70%~80%。（二）流行病学目前在我国过去高发的食管癌和宫颈癌有了明显下降，胃癌的发病和死亡趋于稳定，而乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌等一些在欧美国家高发的癌种在我国有了明显上升，其主要原因是人口老龄化、生活方式城市化以及工业化进程的影响。67恶性肿瘤的病因不明，目前认为有多种可能致癌的因素，但常不是必然的直接致癌因素。外源性的化学性、物理性、生物性因素刺激，内源性的机体内部结构改变和功能的失调，行为生活方式以及遗传因素、社会因素、精神心理因素等，在某种条件下和一定强度下与恶性肿瘤的发生、发展有一定关系。恶性肿瘤患者中“生活方式癌”所占比例高达80%。（三）病因及发病机制8关于肿瘤的发生机制，虽经过大量的研究，但还未充分解决，目前提出的有关肿瘤形成的基本理论有肿瘤是多步骤发生、多基因突变的演进性疾病；肿瘤的遗传易感性；癌基因激活和抑癌基因失活；生长因子及其受体与细胞内信号转导的异常；肿瘤是一类细胞周期疾病；肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果；组织微结构理论和干细胞理论。（三）病因及发病机制91.对机体的影响严重恶性肿瘤生长迅速，常常向远处转移或向全身播散。局部肿块可导致临近脏器受压或空腔脏器梗阻；生长过快、血供不足而继发坏死，或因继发感染可致溃疡；发生破溃、血管破裂可致出血；肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现各种疼痛；（四）临床特征区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，可致肢体水肿或静脉曲张；骨转移可致疼痛或触及硬结，甚至发生病理性骨折；肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等；一些肿瘤产生激素或激素类物质，引起内分泌紊乱；到晚期出现极度消瘦、无力、贫血、全身衰竭，叫恶病质。10112.临床治疗副作用大临床手术可以引起组织器官缺损，在手术中常涉及到周围组织，易造成对周围器官功能的影响；化疗可引起毒副反应，包括胃肠道反应、骨髓抑制，心、肺、神经、泌尿生殖系统毒性、肝、肾功能损害等；放疗的副作用表现为一系列的功能紊乱与失调，如精神不振、食欲下降、疲乏等全身反应，以及局部的皮肤与黏膜反应。（四）临床特征123.精神心理反应剧烈恶性肿瘤患者从疑诊时开始，到确诊后、治疗前后、终末期都可能发生严重的剧烈心理变化和心理反应过程，出现震惊、恐惧、否认、淡漠、抑郁、焦虑、悲伤等恐癌情结表现。社会、家庭的容忍和经济状况的改变，引起患者社会心理上的不愉快和抑郁感。严重者会出现肿瘤精神综合征。（四）临床特征134.容易转移复发，难以彻底治愈。虽然恶性肿瘤患者的痊愈率得到提高，存活期延长，但某些环境和个人因素难以控制，影响到恶性肿瘤的发展、转移、复发和预后，其病死率、致残率仍较高。（四）临床特征（五）病史1.基本情况：如年龄、性别、病程等；2.个人史：包括生活习惯、婚育史、职业因素、居住地及环境等3.家族史：胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌应注意家族史；4.既往史：癌前病变或肿瘤相关的疾病病史；5.既往治疗史：应询问以往诊疗情况。（六）辅助检查1.实验室检查2.影像检查3.组织病理检查4.基因检查16多数部位肿瘤的临床分期采用国际抗癌联盟（UICC）所规定的恶性肿瘤TNM分期法。T代表原发肿瘤。N代表局部淋巴结转移状况。M代表远处转移的情况。此分期法只用于过去未曾进行过治疗的患者，病变的范围仅限于临床检查所见，包括X线诊断、各种内镜检查，手术的发现则不在内。（七）临床分期评定17恶性肿瘤有各自的临床分期标准，如直肠癌采用Dukes'分期，膀胱癌采用JSM分期，胃癌采用Moss分期，对恶性肿瘤的分期也是估计患者预后、评估治疗效果的需要。如直肠癌的术后复发率及预后与其分期密切相关，当无淋巴结转移时，DukesA、B1、B2期术后平均复发率分别为5%、10%、25%，而有淋巴结转移时，复发率明显升高，DukesC1、C2期平均复发率上升为33%、66%。（七）临床分期评定18二、康复评定19大多数人类恶性肿瘤是环境因素与遗传因素相互作用的结果。康复评定主要是个人因素、环境因素、社会与家庭支持等背景性因素评定，身体结构与功能的损伤严重程度的评定。患者活动能力和参与能力因肿瘤种类、治疗方式等不同，受限和局限性程度也不同，可根据具体情况进行相应的评定。201.癌痛评定通用疼痛评定法有目测类比测痛法(VAS)、口述等级评分法（VRS）、McGill疼痛问卷法等。针对癌痛的五级评定法简便易行，即根据用药的种类和方法将癌痛分为五级，0级不需任何镇痛剂，1级需非麻醉镇痛剂，2～4级分别需口服、肌肉注射、静脉注射麻醉剂。（一）生理功能评定2.运动功能评定3.躯体功能评定（1）全身功能状态评估：目前多采用Karofsky(KPS)方法，实行百分制，将患者的身体状况评为不同等级。22Karnofsky活动状况量表表现计分能进行正常活动，不需要特殊照顾正常，无症状，无疾病的表现能进行正常活动，症状与体征很轻经努力能正常活动，有些症状和体征1009080不能工作，生活需不同程度的协助能自我照料，但不能进行正常活动或工作偶需他人协助，但尚能自理多数的个人需要需他人较多的帮助，常需医疗护理706050不能自理生活，需特殊照顾，病情发展加重致残，需特殊照顾与协助严重致残，应住院，无死亡危险病重，需住院，必须积极的支持性治疗濒临死亡死亡40302010023（2）肿瘤治疗引发的功能障碍评估：肿瘤的各种治疗方法常对身体局部产生不同程度的功能损害。根据Raven分类法，恶性肿瘤残疾分为四类：①肿瘤已控制，无残疾。②肿瘤已控制，因治疗而出现残疾。③肿瘤已控制，因肿瘤而出现残疾。④肿瘤未控制，因肿瘤与治疗而出现残疾。24正确评估肿瘤作为应激源给患者及家属带来心理负担，评估肿瘤患者的自杀风险，是十分必要的。恶性肿瘤患者心理评定的原则和方法与一般心理评定相同。常用有症状自评量表(SCL-90)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)、Rutter儿童行为问卷、老年抑郁量表(GDS)等。少数有严重精神障碍者，需精神专科医生会诊评定。（二）心理功能评定25恶性肿瘤患者活动状况评定的常用量表有Karnofsky活动状况量表（KPS）和Zubrod-ECOG-WHO（ZPS）患者活动状况分级标准两种，广泛用于评定恶性肿瘤患者的功能状态。（九）活动能力评定26ZPS分6级：0级：正常活动；1级：有症状，但几乎完全可自由活动；2级：有时卧床，但白天卧床时间不超过50%；3级：需要卧床，卧床时间白天超过去50%；4级：卧床不起；5级：死亡。此外，也可以选用普适性量表，如Barthel指数、PULSES、Katz指数等。（三）活动能力评定（四）独立生活能力评定采用功能独立性（FIM)评定量表，可以动态的记录功能变化，以及确定患者功能丧失的严重程度。28恶性肿瘤患者参与局限性的主要原因是身体的残疾和心理障碍。社会生活能力评定可选用功能活动问卷、社会功能缺陷筛选表；工作能力的评估方法常用的有微塔法、McleanHospital工作评估表、Valpar评定系统等。目前应用较多的是残疾评定和生活质量评定。（五）参与能力评定29营养不良在肿瘤患者中普遍存在。肿瘤患者主要出现的营养问题，一是厌食和体重下降。二是肿瘤患者的代谢异常。营养不良可分为消瘦型营养不良、蛋白质营养不良、混合型营养不良三类。（六）营养评定30营养评定可分营养筛选和综合评定两个步骤。综合评定经过营养不良粗筛，进一步了解病史、体格检查、利用一些客观指标如血浆蛋白水平、机体测量如动态的体重身高变化及机体组成测定等，与主观评定相结合来完成营养评估。可根据具体情况选择综合营养评定法、主观全面评定（subjectiveglobalassessment，SGA）、营养评定指数（nutritionalassessmentindex，NAI）等方法。（六）营养评定31主要的背景性因素及其在肿瘤发生中占的权重如下：①吸烟占30%；②饮食因素平均占35%，其变化幅度为10%~70%；③生育和性行为占7%；④职业因素占4%；⑤酒精滥用占3%；⑥地理因素占3%；⑦环境和水污染占2%；⑧药物和医疗因素占1%。（七）危险因素评定32生活质量研究在肿瘤临床研究中有三大作用：①评价肿瘤患者及其疼痛的治疗效果，进行疗法的选择；②有利于抗癌药、镇痛剂、止吐药等的筛选及评价；③有助于了解治疗后患者的远期生存状态。（八）生活质量评定33常用量表有普适性量表如健康调查简表(MOSSF-36)、世界卫生组织生活质量问卷(WHOQOL-100)等；专用量表主要有美国研制出的恶性肿瘤治疗功能评价系统(FACT)和欧洲恶性肿瘤研究与治疗组织研制的恶性肿瘤患者生活质量测定量表QLQ系列，均有中文版本。（八）生活质量评定34FACT和QLQ系列均由一个测量恶性肿瘤患者生命质量共性部分的共性模块和一些特定恶性肿瘤的子量表(特异模块)构成的量表群。我国学者在借鉴外国各种评定量表的基础上，设计了具有中国文化特色的恶性肿瘤患者通用生命质量量表，以及宫颈癌、乳腺癌、肺癌等专用量表。但就总体而言，恶性肿瘤的生命质量评定做得还不够普遍，有待加强。（八）生活质量评定35三、康复治疗康复原则：康复治疗应贯穿始终；手术及放化疗等临床治疗后恢复性康复，主要针对疾病和治疗所造成的体质虚弱和功能障碍；晚期癌症做支持康复；在患者的最后时期减轻患者的痛苦。康复目的：使癌症患者独立性和功能达到最高；改善症状，提高生存质量；增加回归家庭、回归社会的几率；保持患者尊严；降低护理的负荷；减轻痛苦，临终关怀。38由于在肿瘤发生发展的不同阶段，将肿瘤患者的康复目的分为预防性康复、恢复性康复、支持性康复、姑息性康复4种。恶性肿瘤是一种易转移复发的疾病，康复治疗上不仅需要多学科综合治疗、治疗方案个体化、保存功能，而且需要重视姑息，加强康复教育、心理与行为干预，为恶性肿瘤患者改善功能状况、提高生活质量打下基础。39恶性肿瘤患者可进行适合自己体力的运动和活动，以不产生明显疲劳和症状加重为度，活动时一般要避免涉及肿瘤侵犯的部位以及手术切口。能下地活动者可进行日常生活活动及健身跑、步行、上下楼、自行车、瑜伽、太极拳、气功等较低强度的有氧运动，以增强肌力，保持或改善关节活动范围，提高心肺功能与耐力。（一）运动疗法40对于不能下床的患者，要在床上进行肢体的活动，并尽可能自理个人生活活动如吃饭、穿衣、洗漱等。长期卧床后，在开始恢复运动时，要注意防止直立性低血压，必要时可以用起立床过渡。中等强度的耐力性锻炼有助于增加体内内啡肽的含量，改善情绪，从而起着缓解疼痛的作用，同时也有利于增加身体活动能力。（一）运动疗法41恶性肿瘤患者在运动的过程中要劳逸结合，切不超过身体的承受能力，使免疫功能进一步下降，甚至可能会导致疾病的复发和转移。对贫血及心肺功能低下者，应控制有氧活动的强度，注意监测疲劳水平。血小板计数(200～500)×109/L者宜谨慎运动，低于200×109/L者禁忌运动；白细胞计数低于2×109/L者只能作轻度活动，并应适当隔离。有骨转移癌或严重骨质疏松者宜极谨慎运动，限制负重或提供适当的辅助用具；发生病