恶性黑色素瘤患者的护理

恶性黑色素瘤的护理(malignantmelanoma,MM)普通外科陈小艳2016-9-4主要学习内容1、黑色素瘤概述4、临床病理分级与分期2、形成与发病机制3、黑色素瘤临床表现5、治疗与预后6、护理措施黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于30岁以上成年人，90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。黑色素瘤的预后多数较差。早期可发生转移，转移部位多见肺、脑，晚期可有淋巴道及血液转移。黑色素瘤和痣有一定相关性，60%的恶性黑色素瘤是由色素痣恶变而来。黑色素的形成第Ⅰ期黑色素体第Ⅱ期黑色素体第Ⅲ期黑素体又称前黑素体期，为椭圆形小体，内有大量微丝并交织成带，尚无黑素形成第Ⅳ期黑素体酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺→多巴醌→多巴色素→5，6—二羟吲哚→5，6—醌式吲哚。黑色素就是5，6—醌式吲哚的规则的聚合体。生成的黑色素又沉着在此颗粒上，形成第Ⅲ期黑素体（又称黑素体期，黑色素在这一阶段开始形成并沉着下来）酪氨酸酶与糖结合成糖蛋白→后者选择性的贮存在此囊泡内→酪氨酸酶开始在囊泡内进行排列、相互融合或个体膨大→形成规则的带状、珊状结构，并自高尔基区向细胞树枝状突方向移行→黑素颗粒的基本结构，称第Ⅰ期（由蛋白、磷脂类物质构成的黑素前质）随着黑素颗粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐渐自生自灭，形成完全成熟的黑素体—第Ⅳ期黑素体（又称黑素颗粒期，完全黑素化的黑素颗粒堆集在细胞浆内）。流行病学•是增长最快的恶性肿瘤•死亡率高，仅次于肺癌，占第二位•白种人发病率高于其他肤色人种。•美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%,女性第六位，占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长7%。•澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。•亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3%，但是增长迅猛。•占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%国内现状•北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。•中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。病因•紫外线辐射——主要病因；•白色人种——高危人群；•遗传——高危因素；•皮肤黑痣＞20个——风险为3倍；•既往有恶性黑色素瘤病史者，3-5％会发生新的原发性恶性黑色素瘤——风险为900倍。•外伤和刺激——易感因素；•慢性摩擦——良性痣恶变的相关因素。实验室检查•病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除活检为首选。•黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S-100蛋白）阳性可协助诊断。•尿液检查•X线摄片、B超、CT、MRI和放射性核素扫描等检查临床表现•早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。•进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）远处转移：•常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。黑色素瘤和黑痣的区别1.不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。2.边缘(border)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。3.颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。4.直径(diameter)：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫米。良恶性黑色素瘤临床分型（1）表浅蔓延型最多见，约占70%。好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干。其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。（2）雀斑型占10%～15%，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于60～70岁，女性多见。临床分型（4）肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展（3）结节型为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为2∶1，好发于背部。（5）特殊性肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬。常伴有局部淋巴结转移。接侵袭深度分级•1级恶性黑色素瘤位于真皮的基底层•2级扩展到真皮层的上1/3，即真皮乳突•3级恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网状层边界•4级侵及网状层•5级侵及皮下组织，如脂肪•接垂直厚度分级1级小于0.75MM2级0.76～1.50MM3级1.51～3.00MM4级3.01～4.50MM5级大于4.50MM治疗方法手术治疗放疗免疫治疗靶向治疗恶性黑色素瘤敏感的化疗药物•达卡巴嗪（DTIC）•替莫唑胺（TMZ）•长春花碱•紫杉醇（PTX）•福莫司汀替莫唑胺和福莫司汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防的作用，在许多国家推荐于MM（恶性黑色素瘤）的一线治疗预后与肿瘤浸润深度有关淋巴结转移情况病灶部位年龄与性别手术方式影响预后的因素包括：根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤≤0.75mm者，5年生存率为89%，≥4mm者仅25%。无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。即肿瘤厚度与切除范围有关，厚度≤0.75mm，切除范围距肿瘤边缘2～3cm;4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。护理措施•术前护理1.1心理护理恶性黑色素瘤发病早期，患者和家属都不予重视，一旦知道疾病的严重性，会出现情绪低落、紧张、焦虑、忧郁等心理特征，心理负担过重。同时患者大多治疗时间较长，因此做好心理护理，让患者了解病情，树立战胜疾病的信心。详细讲解疾病的临床症状和治疗方法，让患者积极配合治疗。有肛管直肠恶性黑色素瘤的患者，护士更要关心，说明行Mile’s手术的必要性，使患者慢慢接受这一事实。区域性淋巴结清扫术的患者，由于手术创面大，引流时间较长，会有2周一3周的卧床时间，术前要告知患者，教会他们在床上大小便。特别是有手指和足趾关节解脱术的患者，让患者在思想上有充分的准备，缓解其心理压力，积极主动配合治疗，保持良好的心理状态，达到最佳的治疗效果。护理措施•术前护理1．2皮肤护理恶性黑色素瘤患者大多是发生在上下肢，胸背部皮肤和肛管直肠的周围。根据其临床表现，入院时大多患者的肿瘤呈菜花状，表面常带有糜烂和溃疡的形成而肛管直肠交界处靠近肛门，主要表现大便带血多为鲜血或黑色溢液，有恶臭。患者入院后要根据医嘱10％碘伏浸泡肿瘤周围的皮肤，每日1次，时间为15分钟，再予以换药，保持皮肤清洁干燥，防止感染。护理措施•术前护理1.3常规检查肝肾功能、电解质、血尿常规、胸CT和B超备皮备血，抗生素皮试，术前1d洗澡，注意保暖，术前晚进行灌肠，术前12h禁食，术前4h～6h禁水。护理措施•术后护理1.1常规护理①麻醉后护理，严密观察生命体征，必要时吸氧、心电监护。②正确连接各种引流管，注意固定，导管保持通畅。③患者生命体征平稳后。予每2小时翻身1次，以防止压疮的发生，除Mile’s术外，大多数患者生命体征平稳后可少量的进水。第2天可以进普食。④口腔护理，术后第1天开始定时刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。⑤注意保暖，防止意外损伤，防止坠床⑥下肢恶性黑色素瘤患者，术后患肢下垫枕头，抬高约20度一30度，利于腿部血液回流，有利于减轻肿胀。卧床6h后协助翻身，保持体位舒适。⑦部分上肢区域淋巴结清扫术的患者应注意避免在患侧上肢输液，测血压，防止静脉炎或静脉网流受阻。诱发或造成淋巴水肿。⑧根据医嘱正确使用止痛药。合理使用抗生素，防止伤口感染。护理措施•伤口护理恶性黑色素瘤困涉及部位广泛，临床表现复杂，且缺乏特异性，手术的方式随恶性黑色索瘤的部位、大小和性质而定。护理措施2.1区域淋巴结清扫术后的伤口护理如腹股沟淋巴结清扫术，经腹股沟中之S形切口切开皮肤后。游离皮瓣，随后向下切至深筋膜，外至缝匠肌表面，内至长收肌表面，上至腹股沟韧带上方3cm，下至股三角尖。因此手术创腔很大，愈合较慢，引流管留置时间较长，渗液也较多。血运差，易发生缺血，坏死，尤其是切口边缘．护理不当就易造成伤口感染。①密切观察伤口的渗血渗液情况，定时换药，换药时不用对皮肤刺激性较大的液消毒。②注意观察伤口周围的皮肤有无水肿。颜色有无异常。有疑问及时告知医师。⑧注意皮肤保温，包扎伤口时不宜过紧，也不宜过松防止皮下血肿的发生。④注意观察引流液的色、质、量、并及时记录。有伤口周围红肿的现象，有少量的脂肪液化，根据医嘱用金黄散。50％乙醇或皮硝进行每日2次的外敷后伤口愈合。护理措施2.2皮片的观察及护理恶性黑色索瘤行肿瘤广切术后，有部分伤口要进行植皮．术后患肢因加压包扎．不便于直接观察皮片血运，因此注意是否有包扎不当，皮下血肿等原因导致皮片坏死。①术后换药包扎时松紧适宜．防止因血供不足引起皮片坏死。②术后2h内密切观察伤口处有无异常，麻醉清醒后，注意询问患者伤口的感觉，如患者诉麻木胀痛，则可能是由于包扎过紧，应予重新包扎，及时观察血运情况。③如皮片变黑、变硬，边界清楚。似呈干性坏死可予以剪除，任其自愈。④密切观察供皮处伤口的情况，防止伤口感染。左足底恶性黑色素瘤肿物外观MRI示肿物未侵及深筋膜术后肿瘤标本像术后外观术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建左足底恶性黑色素瘤护理措施2.3手指和足趾关节解脱术后的护理手指和足趾的关节解脱术会造成了肢体后天缺乏，均有不同程度的心理异常。①护理要耐心对患者沟通，解释病情、取得合作，让患者接受治疗。②合理使用止痛药和安眠药，防止因伤口疼痛而影响睡眠。③及时观察残肢的伤口情况，有疑问及时通知医师。④加强功能锻炼。护理措施2.4Mile’s术后的伤口护理①会阴部伤口的护理。可用1：5000高锰酸钾作冲洗或坐浴，每日2次，及时更换敷料。利于减轻或消除会阴及肛门的充血、水肿和疼痛。保持皮肤伤口舒畅，防止伤口感染，促进伤口愈合。②人工肛门的护理。局部皮肤护理，术后2d一3d开放结肠造瘘口，先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌软膏以防止排出的大便浸溃皮肤而出现皮炎造口拆线后每日进行扩肛1次，防止造口狭窄；教会患者和家属正确使用人工肛门袋。便袋内容物超过1／3时，应予更换。护理措施2.5引流管的护理由于手术剥离创面大，区域性淋巴结清扫术和Mile’s术后都必须放置持续引流管1根，因此做引流管护理尤其重要。①术后注意引流液性质，因脂肪组织部分液化坏死，引流液可呈含油脂的浑浊液，再有渗出的血液会造成引流管堵塞，因此必须定期用生理盐水少量冲管，或定时在吸引管抽吸下挤捏导管。②注意妥善固定导管，定期检查，并嘱患者注意自我保护，防止引流管扭曲、受压。⑧密切观察引流液的色、质、量，并及时记录，更换引流瓶时要注意无菌操作，防止伤口感染，如有疑问及时通知医师。护理措施3.1营养的支持恶性黑色素瘤因手术创面大。渗液渗血多，要使患者维持良好的营养状况，提高机体抵抗力和组织再生能力。营养支持也是非常重要的。对于Mile’s术后的患者，禁食期间需从静脉给全部营养要素，补充蛋白质、脂肪、氨基酸、微量元素和电解质。术后第l天可以进普食的患者，鼓励患者以低脂肪、高热量、易消化、清淡可口为原则，多吃蔬菜水果，定时定量，少量多餐，荤素搭配合理，营养丰富，从而使患者获得