张晓昀-中医膏方应用

黑龙江省中医药科学院内分泌科张晓昀中医膏方应用基本概念1膏方起源2膏方沿革35膏方作用4目录膏方种类6适宜人群和不适宜人群7膏方的处方原则8用药步骤注意事项910储存方式及最佳服用季节基本概念•膏方，又称膏剂或膏滋药，是中医常用的八种剂型（丸、散、膏、丹、汤、酒、露、锭）之一。•中医理论认为：自然为一大天地，人体为一小天地。天人合一天人相应，人需顺应“春生夏长，秋收冬藏”的自然规律。秋冬是人体进补的最佳时节。•膏方是以中医理论为指导，辨证论治为基础，强身与疗疾相结合，疗效明显，服用方便的膏类制剂。膏方起源•近代名医秦柏未先生曰：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液而成，所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗亦称膏滋药。”•“膏”，《正韵》释为“泽”，《博雅》注为“润泽”，膏方乃滋润、补养之剂。作为中医药的特色，膏方积淀了丰富的中医文化和学术思想。膏方沿革•膏方历史悠久，两千年前《五十二病方》、《黄帝内经》已有记载。经历唐、宋、明、清逐渐成熟，名医许叔微、张景岳、王肯堂、缪希雍、叶天士等均擅用膏方治疗顽疾。清代诸帝更以服膏延寿为多。近代名店如北京同仁堂、杭州胡庆余堂、上海雷允上、童涵春均自制膏滋，成为名店名药名方之楷模，历经数千载至今，经久不衰，渊远流长，倍受百姓喜爱。膏方沿革•冬令进补服膏方，具有鲜明的江南地方特色。曾为富贵人家独享的高级补品。时至今日，人们更重视养生健体，防病益寿，每到冬天，百姓纷纷请中医专家度身定制膏方。•我院名医汇聚，各科齐全，自秋冬开始，医生通过详细辩证，先予开路方调理探路，再开膏方整体治疗，尔后精心熬制成膏，长期服用，简单方便，疗效巩固患者易于接受。膏方种类膏方外用内用黑膏药、软膏药成膏药：组方简单、药味不多常见的有：川贝枇杷膏、益母膏、十全大补膏、八珍膏、安胎膏、安神膏等膏滋药：辩证分析、针对性强膏方作用•冬季服膏方，可为来年阴阳平衡，脏腑协调，气血和顺，不生病，少生病打好基础，民间素有“冬令进补，来年打虎”的之说。•按“天人相应”之说，中医有“春夏养阳”、“秋冬养阴”之论。“冬三月，此谓闭藏”，是及时进补的大好时机。•膏方有滋补、保健、强身、延年之功效，也可祛除顾疾，体现了中医寓攻于补、攻补兼施的治疗特色，突出了“正气存内，邪不可干”的预防思想。具有“未病先防、既病防变、愈后防复发”的作用适宜人群（1）平素体质虚弱，春夏季节经常感冒者，包括老中年、小儿均可服用。（2）常年工作压力大，体力消耗透支过多，不易自然恢复者。（3）虽无明确诊断的慢病，感觉不适、易疲乏、倦怠，精力不足和睡眠障碍者（4）急、慢性病的恢复期或尚需继续治疗、巩固疗效、改善症状者。（5）术后、出血后处于恢复阶段者，以及肿瘤病人术后、放化疗后。（6）免疫功能低下、代谢功能紊乱、内分泌功能障碍、更年期等患者。（7）性功能减退者。不适宜人群（1）青少年及体质健壮者。（2）急性疾病和有感染者，如上呼吸道感染、尿路感染等。（3）慢性疾病发作期和活动期。（4）胃痛、腹泻、胆囊炎、胆石症发作者。（6）自身免疫球蛋白和抗体升高者。（7）痛风患者，高尿酸血症；慢性肾炎，肌酐、尿素氮升高者。组成部分君主要的补益药臣治疗药佐辅助药使引导药和胃药收膏固型药膏方的处方原则君药，多为补益药，临床按个体差异进行辩证，并针对五脏的虚实和阴阳气血失调进行整体补益调理，以达到阴阳平衡、气血调和、五脏健运的目的。臣药，治疗药，针对具体的慢性疾病和症状进行治疗和对症处理、以祛除病邪，改善症状。佐药，辅助药，补泻结合部分，补药为静药，大多滋腻，容易呆滞于胃肠道，不易消化吸收而影响效果，易产生不适反应。顾方中须有泻药，这里的“泻”不是腹泻，而是祛除病邪的意思，包括理气、活血、清火、化湿、利尿、通便、为动药部分。君臣佐使使药，引导药和胃药，膏滋药从口入胃，有许多补药滋腻，会影响消化功能而导致食欲减退，因而在处方中一定要放入保护脾胃、理气、帮助消化之品。收膏，固型药，多以阿胶为主，阿胶需用黄酒浸泡，也可以放入鹿角胶、龟板胶、鳖甲胶等。因中药味苦，矫味大多用冰糖、蜜糖、白砂糖等。糖尿病人则用无糖甜味剂。收膏时候还可以放入一些食补品，如胡桃肉、桂圆肉等。君臣佐使用药步骤•步骤：在服用膏滋方之前，需先用中药调理一下，这种先服的药称为开路方，以开路方作为试探，为正式开膏方打下基础（1）先服小型补药汤剂，这可作为膏方的雏形，使处方更加适合个人的个体情况。膏滋药一经制成，不能更改，如不合适，就不能进服，造成浪费。（2）如有感冒、咳嗽、胃痛、腹泻、便秘等要先行处理，为服用膏滋药创造条件。注意事项•服用剂量要根据病情或者患者的身体情况及药物性质而定，一般一天二次，每次15g-20g•不宜饮用浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物•感冒、腹泻、慢性病急性发作、月经期暂停饮用•孕妇、婴幼儿、肝炎、结核等传染病活动期，各类疾病发作期患者，不适宜服用膏方储存方式•储存于瓷瓦罐、玻璃器皿内，置于阴凉处，密封保存最佳服用季节•中医进补，四季皆宜，以秋冬季节为最佳•因人而异，“春夏养阳”、“秋冬养阴”“冬病夏治，夏病冬治”糖尿病的辩证治疗临床应用基本概念1病因2病机35诊断依据4目录辩证论治基本概念•消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦、或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病•古代医籍称为：“消瘅”“肺消”“膈消”“消中”病因•禀赋不足：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”•饮食失节：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥，肥者令人生热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”•情志失调：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”•劳欲过度：“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”病机肺燥热所伤津失敷布脾胃不得濡养肾经不得滋助脾胃脾虚胃热上可灼肺津下可耗肾精肾肾阴不足阴虚火旺上灼肺胃久病阻络气阴两虚阴虚为本燥热为标阴津亏损燥热偏胜痰湿中阻脏腑关系诊断依据•临床表现：口渴多饮、多食易饥、尿量频多、形体消瘦•实验室检查：空腹血糖≥7.0mmol/L餐后两小时血糖≥11.0mmol/L（或随机血糖）病位消渴上消下消中消肺热津伤（初始或早期）脾虚胃热、痰浊中阻（中期）肾阴不足、气阴两虚、脉络淤阻（晚期）辩证论治•肺热伤津型•主要症状：口干多饮，尿量频多，烦热多汗•舌诊脉象：舌红苔黄，脉洪数•证机：肺脏燥热，津失敷布•治则：益气、清热润肺，生津止渴辩证论治•方药：消渴方人参白虎汤等加减滋阴生津：天花粉、生地黄、葛根、麦冬、知母、北沙参、黄精、玉竹、枸杞等清热泻火：黄连、石膏、黄芩、栀子、赤芍、丹皮、夏枯草、龙胆草等细料及其他：西洋参、生晒参、阿胶、龟板胶、鳖甲胶等。随证加减：烦渴不止，加生石膏、葛根、花粉、乌梅等小便频数，加黄芪、茯苓、桑螵蛸、益智仁肝胃郁热者，大柴胡汤加减，可用柴胡、白芍、制大黄等。胃热者，三黄汤加减，应用制大黄等肠热者，增液承气汤加减，重用玄参、石斛、制大黄等。热盛伤津甚者，连梅汤加减，重用乌梅玄参等。辩证论治•脾虚胃热、痰湿中阻型（中消）•主要症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹长满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄。•舌诊脉象：舌质淡红，脉弦滑。•证机：脾虚胃热，消谷善饥，耗伤津液•治法：益气健脾，利湿化痰清胃热，养阴增液•方药：小陷胸汤加减健脾化湿：党参、黄芪、茯苓、白术米仁、白扁豆、陈皮等清热泻火：黄连、黄芩、栀子、赤芍丹皮、夏枯草、龙胆草等化痰通络：橘红、陈皮、半夏、胆南星、路路通、皂角刺等疏肝理气：柴胡、川楝子、八月札、郁金、玫瑰花、绿萼梅等固形：阿胶辩证论治随症加减：口渴喜饮者加生石膏、知母；腹部胀满者加炒莱菔子、焦槟榔痰湿重者加苍术、土茯苓、薏苡仁淤血者加当归、赤芍、川芎、丹参多食者加川连、栀子、知母等•气阴两虚型（下消）•主要症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠•舌诊脉象：舌红少津，苔薄白或少苔，脉弦细数•证机：久病入络、肝肾亏虚、肾失固摄•治法：益气、养阴、补肾、活血通络辩证论治•方药：玉泉丸或玉液汤加减益气养阴：太子参、黄芪、天花粉、葛根麦冬、首乌、玉竹、枸杞子、玄参、葛根等滋阴清热：生地、熟地、知母、桑椹、女贞子、旱莲草、天花粉等活血通络：赤芍、丹参、丹皮、地龙、桃仁、红花等细料及其他：西洋参、生晒参、阿胶、龟板胶、鳖甲胶、羚羊角粉等辩证论治随证加减：气虚者加黄芪、太子参、党参阴虚火旺、五心烦热加知母、黄柏尿多浑浊加益智仁、桑螵蛸；气阴两虚、舌质淡红加地骨皮、玄参、黄精；虚烦不寐者加五味子、龙骨、牡蛎、远志、柏子仁•肝肾阴虚证型•主要症状：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒。•舌诊脉象：舌红少苔，脉细数。•治法：滋补肝肾辩证论治•方药：杞菊地黄丸麦味地黄丸甲减滋补肝肾：熟地黄、黄精、枸杞子、山萸肉、桑葚、女贞子、灵芝、何首乌等养阴清热：菊花、赤芍、丹皮、知母黄柏、旱莲草、地骨皮等细料及其他：西洋参、阿胶、龟板胶、鳖甲胶、核桃粉、黑芝麻等辩证论治随证加减：视物模糊者加茺蔚子、桑葚子头晕明显者加桑叶、天麻瘀阻经络者加地龙、全蝎瘀阻血脉者加水蛭•阴阳两虚证型•主要症状：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，五心烦热，口干咽燥神疲，腰膝酸软无力，畏寒肢冷，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚至全身浮肿。•舌诊脉象：舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。•治法：滋阴补阳辩证论治•方药：金匮肾气丸加减滋肾填精：熟地黄、山萸肉、黄精、枸杞、菟丝子等温肾益阳：制附子、桂枝、肉桂、肉苁蓉、仙茅、巴戟天等健脾化湿：党参、白术、芍药、泽泻、茯苓、米仁等细料及其他：生晒参、鹿角胶、阿胶、龟板胶、鳖甲胶等辩证论治随证加减：阳虚甚者加仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉桂、寸芸、菟丝子、附子阴虚甚者加地骨皮、丹皮、寸冬、石斛、枸杞子浮肿者可加猪苓、车前子兼痰浊壅盛、脘腹满闷者加广木香枳壳恶心口黏者加砂仁、荷叶久病入络痰浊淤血并见脑部脉络心脏脉络肾脏脉络眼部脉络下肢脉络足部脉络神志恍惚,迷蒙昏迷,半身不遂,口眼歪斜心慌气短,不耐劳累,脉律不齐,心痛频发蛋白尿、管型尿,高血压，浮肿,低蛋白血症视力障碍,眼底出血下肢感觉障碍,下肢肌肉萎缩,肢体不用足部发凉,麻木疼痛,足背动脉搏动消失,坏疽•病久入络，血脉瘀滞•治法：益气活血化瘀通络辩证论治•补阴药：生地、麦冬、枸杞子、南沙参、北沙参、石斛、玉竹、龟板、鳖甲等•补阳药：鹿角、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、川断、杜仲等•补气药：人参、黄芪、党参、太子参、白术等•补血药：熟地、当归、白芍、女贞子、制首乌、山萸肉、阿胶等•理气药：木香、砂仁、枳壳、厚朴、大腹皮等•活血药：川芎、丹参、赤芍、红花、郁金、鬼箭羽等•清火药：黄芩、黄连、银花、连翘、菊花、桑叶、知母、地骨皮、秦皮等•利湿药：薏苡仁、苍术、藿香等•利尿药：泽泻、猪苓、车前子、桑白皮、赤小豆等•通便药：麻仁、桃仁、郁李仁、瓜蒌仁、生大黄等常用药物及其作用甲减的辩证治疗临床应用123564目录基本概念祖国医学对甲减的认识诊断方法治疗病因病机辨证论治基本概念•甲状腺功能减退症是由甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。分型：原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征诊断方法•病史：如甲状腺手术、甲亢131I治疗、桥本甲状腺炎病史等。•临床表现：以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或过多、不孕等。诊断方法•体格检查：患者表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、畏寒肢冷、倦怠乏力、腹胀便秘、颜面或眼睑水肿、舌体胖大有齿痕、脉沉无力•实验室检查：血清TSH升高，FT3、FT4降低。FT3变化较FT4出现晚治疗•治疗目标：临床甲减症状和体征消失血清TSH，FT3、FT4维持在正常范围•治疗药物：左甲状腺素（L-T4）优甲乐治疗•剂量选择：取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者：50~200μg/d,平均125μg/d儿童需要较高的剂量；老