左主干病变治疗策略

急性左主干病变策略选择——病例分享病例1病史王某男性，60岁主诉：反复胸痛15小时，加重1小时15小时前突发胸痛、大汗，每次发作10分钟休息后缓解，反复发作，在当地医院诊断冠心病，输液治疗后好转；1小时前因胸痛持续不缓解入院无高血压、糖尿病史；抽烟史近30年，20支/天父亲死于冠心病3142Investigation2013-8-26ECGatadmission病例1入院心电图病例1体格检查T36.3℃P60次/分R18次/分BP90/60mmHg体重60Kg精神差，痛苦面容，面色苍白，皮肤潮湿，平卧位双肺未闻及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，心音低钝，无杂音，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。病例1入院时辅助检查肌红蛋白超敏肌钙蛋白ⅠCK-MB1000ng/ml（0-110ng/ml）7.306ng/ml(0.02-0.06ng/ml)335ng/ml(0-5ng/ml)病例1入院初步诊断反复胸痛ECG：aVRST段抬高0.2mv,多导联ST段压低急性心肌梗死，左主干病变？诊断cTnIMYO病例1急诊冠脉造影病例1介入治疗6FEBU3.5-BMW-Maverick2.5×12mm预扩病例1介入治疗2根BMW导丝分别进入前降支及回旋支病例1介入治疗主要病变特点及PCI策略主要病变特点：左主干急性闭塞，开通血管可见左主干体部、远端及前降支近中段约90%严重狭窄，病变不累及前降支及回旋支开口，角度偏大。PCI策略：先处理前降支近中段狭窄病变，后行左主干-前降支贯穿支架，导丝保护回旋支，如回旋支严重挤压，血流速度减慢，可考虑Kissing成形或Provisionalstenting.病例1介入治疗Maverick22.5×12mm球囊10atm扩张前降支病例1介入治疗乐普3.0×15mm支架送入前降支，12atm成功释放病例1介入治疗Firebied24.0×23mm支架送入LM-LAD，串联第一个支架，16atm成功释放病例1介入治疗重复造影示：前降支血流TIMI2级，回旋支开口受挤压，狭窄约90%，TIMI3级血流病例1介入治疗回旋支下一步策略1.Kissing成形或Provisionalstenting？2.血流TIMI3级，10天后复查造影？10天后复查冠脉造影冠脉造影结果对比病例2病史赵某男性，64岁主诉：反复胸痛、胸闷4年，加重3天4年前活动时发作胸痛、胸闷，含服消心痛后10分钟左右完全缓解，未正规诊治；近3天胸痛、胸闷反复发作，伴大汗及肩背部疼痛，反复含服速效救心丸及消心痛，1小时前因胸痛持续不缓解入院无高血压、糖尿病史；有十二指肠溃疡病史抽烟史近50年，40支/天父亲患高血压病，一兄因“胃贲门癌”去世3142病例2体格检查T36.2℃P98次/分R20次/分BP97/80mmHg体重65Kg精神差，面色苍白，出汗，平卧位双肺未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律不齐，心音低钝，无杂音，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。Investigation2013-8-26ECGatadmission病例2入院心电图病例2入院时辅助检查肌红蛋白超敏肌钙蛋白ⅠCK-MB120.9ng/ml（0-110ng/ml）0.227ng/ml(0.02-0.06ng/ml)0.65ng/ml(0-5ng/ml)病例2入院初步诊断反复胸痛、胸闷ECG：aVRST段抬高0.2mv,多导联ST段压低急性心肌梗死，左主干病变？诊断cTnIMYO病例2急诊冠脉造影病例2急诊冠脉造影病例2介入治疗6FEBU3.5-PILOT50-Maverick2.5×12mm病例2介入治疗Maverick2.5×12mm扩张左主干及前降支开口病例2介入治疗球囊扩张后病例2介入治疗主要病变特点主要病变特点：左主干急性闭塞，开通血管可见左主干末端及前降支开口约90%严重狭窄，病变累及前降支开口，回旋支开口，为分叉病变，前降支和左主干血管直径落差较大，为左主干锥形血管病变，血栓负荷重。病例2介入治疗PCI策略选择1.左主干-前降支单支架横跨，支架近端超命名直径扩张，简单术式解决复杂问题？2.双支架串联技术，充分覆盖病变及分支开口？病例2介入治疗PCI策略选择因为1.患者处于急性期，血栓负荷重2.血管开通后恢复TIMI3级血流3.锥形血管病变，单支架横跨，近端支架过度扩张，会导致支架变形，也易增加夹层、出血等并发症及远期不良事件发生率，也增加无复流及支架内血栓风险4.双支架串联操作时间长，手术难度大，亚急性血栓形成风险更高，远期疗效不占优势病例2介入治疗PCI策略选择所以我们什么也不做！10天后复查冠脉造影建议2个月后复查冠脉造影总结1.复杂病变简单处理2.热情降低8度，等一等3.有时无为也是有为4.也存在不足谢谢！