1 原醛

原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism）同济医院内分泌科贺冶冰原发性醛固酮增多症简介原醛是一种内分泌腺疾病。原醛是肾上腺皮质球状带肿瘤或增生，自主分泌过多醛固酮，潴钠排钾、体液容量扩张、血压升高，而肾素-血管紧张素系统活性被抑制。原醛是一种引起高血压的内分泌疾病。继发性高血压的发生率约10%~20%。原因:1、内分泌性高血压:原发性醛固酮增多症(原醛)、肾上腺皮质功能亢进症(库欣综合症)和嗜铬细胞瘤等。2、肾性高血压:急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎(晚期)、肾结石、肾肿瘤等。3、多发性大动脉炎、AS致肾动脉狭窄等。4、其它:妊娠高血压、颅内压增高等。内分泌性高血压——最常见的继发性高血压内分泌性高血压均与肾上腺疾病有关：原醛最常见原因。高血压患者中，发病率约为15%。肾上腺醛固酮瘤55%~65%---------手术治愈高血压特发性醛固酮增多症35~45%-------药物治疗糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生1%产生醛固酮的肾上腺癌1%产生醛固酮的异位肿瘤病因分类1、醛固酮瘤：单一(侧)腺瘤，约占55%-65%个别为一侧腺瘤，而另侧增生。2、特发性醛固酮增多症：占35-45%；双肾上腺球状带增生可伴有结节。3、糖皮质激素可治性醛固酮增多症4、原发性肾上腺增生：双侧肾上腺结节样增生。5、醛固酮癌6、产生醛固酮的异位肿瘤一、病因及病理原醛腺瘤切面呈黄色(充满CHOL脂)1、高血压：主要表现。BP：170/100mmHg左右。高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制；轻度低钾；严重低钾肌麻痹。2、神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹）2）肢端麻木、手足搐溺：游离钙和血镁尿排出过多3、肾脏：慢性失钾,肾小管上皮细胞空泡变性,多尿、夜尿增加；尿蛋白增多尿路感染。4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：2）心律失常：5、IGT：二、原醛的典型临床表现1）低血钾：醛固酮瘤可有持续性低血钾(2~3mmol/L)。2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。3）碱血症：血pH值和CO2-CP为正常高限或略高于正常。4)24h尿钠排泄量摄入量或接近平衡5)尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.010~1.018)而减低。6)肾性失钾:血钾3.5mmol/L，尿钾25mmol/24h;7)血浆醛固酮水平测定:盐负荷后血浆醛固酮5~6ng/dl.三、实验室检查六、诊断1.筛查试验:Ald/Reninratio(ARR)2.确诊试验(confirmatorytest)1).静脉盐水负荷试验2).口服高钠负荷试验3).氟氢可的松抑制试验(fludrocortisonesuppressiontest,FST)3.定位试验:超声:1.2cm结节;CT(薄扫2.5~3mm):0.6~0.8cm结节；4.分型试验1).肾上腺静脉插管采血(adrenalveinsampling,AVS)2).体位试验3).盐水试验诊断原醛的步骤1.筛查试验-----ARR(Ald/ReninRatio)血浆醛固酮/血浆肾素活性(ng/dl/ng/ml-1·h-1)*机理:血浆醛固酮增多伴细胞外液容量扩张,而PRA受抑制.*测量单位:血浆醛固酮ng/dl,血浆肾素活性ng/ml-1·h-1*原醛ARR范围:7~40(20~40)(国内24ng/dl/ng/ml-1·h-1).*筛查对象:常规降压药治疗效果不好,年轻(40岁)高血压,高血压自发或利尿剂诱发低钾血症以及CT肾上腺异常.影响RAS系统的药物和激素测定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前，应停以下药物4周:•安体舒通(拮抗醛固酮),雌二醇(拟盐皮质激素样作用);停用2周:•噻嗪类利尿剂(引起低钾)•吲哚美辛,噻庚啶(阻断血清素,干扰ACTH);停用1周:•ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)•拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)；2.确诊试验(confirmatorytest)确诊试验的原理:钠负荷后,除原醛外,其他生理性或病理性醛固酮增多都被明显抑制,而原醛的醛固酮自主分泌过多的特征依然存在.通常认为钠负荷后原醛的高醛固酮水平(绝对或相对)不能被正常抑制.静脉盐水负荷试验(saltloadtest，SLT)静脉输注0.9%盐水2升，共4个小时，血浆醛固酮5ng/dl为阳性。体位为卧位或坐位。参考文献：PMulatero,AMilan,FFallo,etal.Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism.JClinEndocrinolMetab2006;91:2618~2623RossiGP,BelfioreA,BerniniG.Prospectiveevaluationofthesalineinfusiontestforexcludingprimaryaldosteronismduetoaldosterone-producingadenoma.Journalofhypertention2007,25(7):1433-14423.定位试验影像学检查:CT扫描层厚2.5~3mm.CT诊断肾上腺腺瘤的敏感度为58~75％.APA直径通常20mm,常10mm.平均直径12.4mm.CT对原醛定位分型是不灵敏的,误诊率约34％.高分辨率CT鉴别APA和BAH的灵敏度为80~85％.B超：显示直径1.3cm腺瘤;CT：扫描层厚2.5~3mm.显示直径0.8cm腺瘤或结节或为单侧或双侧肾上腺增生;高分辨率CT使肾上腺疾病诊断率提高.CT诊断肾上腺腺瘤的敏感度为58~75％.鉴别APA和BAH的灵敏度为80~85％.MRI:分型诊断有前景.费用高.CT：左肾上腺圆形低密度肿块(结合临床符合醛固酮瘤)4.分型定位试验1).肾上腺静脉插管采血(adrenalveinsampling,AVS)通过股静脉插管,用导管分别在两侧肾上腺静脉和下腔静脉直接取血测醛固酮和皮质醇浓度,比较醛固酮和皮质醇浓度的比值,称为标化醛固酮浓度.疑为APA而直径1cm腺瘤或疑为原醛而CT未见肾上腺异常,AVS提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生.肾上腺及血管解剖AVS的操作示意图4.分型定位试验4.分型定位试验*AVS直接从肾上腺静脉取血测醛固酮,准确性极高.现代AVS区分单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺增生的准确率是90％~100%,敏感度92~96%,少假阳性和假阴性.*以肾上腺静脉皮质醇(CAV)和下腔静脉皮质醇(CIVC)之比来1.1判断AVS成功.*与对侧醛固酮之比(Ahigh/Alow)和/或[(A/C)high/(A/C)low]2,提示单侧化醛固酮分泌,符合APA或PAH.*AVS期间偶尔血管迷走神经反应,阿托品可控制.2).体位试验:测定方法是:夜间卧位,晨8:00点起床并保持立位至12点,测定卧立位前后血浆醛固酮.原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节.APA:基础Ald明显增高,立位后稍降低或保持不变或升高30%~33%.IHA:基础Ald轻度增高,立位后增高基线值30%~33%，升辐超过正常人).原因:对AngII敏感性增强.4.分型定位试验APAIHA症状重轻体位试验醛固酮不升反降上升基值33%18-羟去氧皮质酮明显升高轻度升高赛庚啶试验无变化抑制30%131IcholA扫描局部放射线浓集两侧弥漫浓集AVS(Ahigh/Alow)和/或[(A/C)high/(A/C)low]2APA和IHA的鉴别诊断原醛诊断的小结1.临床表现:特殊的高血压伴或不伴低血钾(肾性失钾).2.标准化ARR筛查试验阳性3.确诊试验符合原醛诊断:盐负荷后血浆醛固酮5~6ng/dl.4.影象学:腺瘤或结节或单侧或双侧肾上腺增生或可正常;5.AVS提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生.6.手术治疗肾上腺腺瘤或结节或单侧肾上腺增生后血压下降至正常或原用降压药减量或用药种类减少.螺内酯可纠正BAH低血钾或可降低高血压.鉴别诊断疾病PRAAld其他特征•恶性高血压严重高血压、有时低血钾•原发性低肾素高血压正常血钾正常•肾动脉狭窄严重高血压、有时低血钾•失盐性肾病BUN升高、肾功能减低、酸中毒•肾素瘤高血压、低血钾•库欣综合征N或低N或低F升高、有时低血钾•功能盐皮质激素过多症11-BHSD小剂量DXM反应好•Liddle综合征安体舒通无反应、氨苯喋啶反应好•甘草次酸停药好转•皮质激素可治性原醛高血压、低血钾、dxm可纠正•先天性肾上腺皮质增生：11-ß羟化酶缺乏N或低DOC17-KS、高血压、低血钾17-羟化酶缺乏不定DOC皮质酮17-KS17-OHCS•原发性醛固酮增多症安体舒通反应良好高血压、低血钾的鉴别诊断高血压、低血钾的鉴别诊断：Liddle综合征又称假性醛固酮增多症。常染色体显性遗传性疾病。有家族聚集发病现象，人群中发病呈散发性。年轻人高血压考虑。机制：肾单位远端上皮细胞钠通道异常激活,钠重吸收过多致容量扩张和高血压。远端小管钠-钾交换增加，低钾和代碱。低钾与低镁常同时存在。容量扩张,血浆肾素降低、低钾血症而皮质球状带醛固酮减少。内部资料：Liddle综合征病例RAAAld5.95(5.95~17.4ng/dl)(测定2次)PRA0.05~0.01(0.05~0.79ng/ml-1·h-1.)治疗：阿米洛利和氨苯蝶啶可特异阻断远端上皮细胞钠通道，钠重吸收减少。阿米洛利10mg2/d~3/d或氨苯蝶啶100mg3/d。血压和血钾正常改为维持量：阿米洛利2.5mg~5mg2/d~3/d或氨苯蝶啶50mg1/d~2/d。螺内酯治疗无效，反而加重病情。内部资料：21岁女性患者，诊断Liddle综合征。阿米洛利或氨苯蝶啶可控制血压和血钾正常。氨苯蝶啶50~100mg3/d。妊娠期间，未使用上述两种药物而血压无明显升高。高血压、低血钾的鉴别诊断：Liddle综合征概述：肾上腺皮质激素合成酶系缺陷，糖皮质激素合成减少，ACTH升高，刺激具有盐皮质激素活性的类固醇(如去氧皮质酮DOC)形成。双侧肾上腺皮质增生。采用糖皮质激素补充治疗,抑制ACTH后血压下降。先天性肾上腺皮质增生症1.17α-OHD2.11β-OHD表观性盐皮质激素过多综合征高血压、低钾鉴别诊断：真性盐皮质激素过多综合征先天性肾上腺皮质增生图示：17α-羟化酶缺陷症胆固醇孕烯醇酮孕酮11-去氧皮质酮皮质酮醛固酮17a-羟孕烯醇酮17a-羟孕酮11-去氧皮质醇皮质醇去氢异雄酮雄烯二酮睾酮雌激素雄激素合成途径17a--羟化E皮肤色素沉着17a--羟化EACTH潴钠、低血钾及低钾碱中毒高血容量和高血压、低肾素。(分泌减少或正常或增高)FSH、LH明显升高;24hU17-KS和17OHCS低;ACTH兴奋后升高20,22碳链酶P450sec3β羟类固醇脱氢酶3β羟类固醇脱氢酶11β-羟化E21-羟化E21-羟化E11β-羟化E19羟雄烯二酮21-羟化E11β-羟化E18-羟化E表观性盐皮质激素过多综合征(apparentmineralocorticoidexcess,AME)为先天性11β羟类固醇脱氢酶(11βHSD)缺陷，11βHSD基因突变。多见于儿童和青年人，幼年发病。严重的高血压和低血钾性碱中毒，钠摄入过多可加重之，降压药效果不佳。盐皮质激素活性过强致高尿钙,可抗VD佝偻病。高血压、低钾鉴别诊断：真性盐皮质激素过多综合征糖皮质激素受体和盐皮质激素受体的结构相似，皮质醇可结合并激活盐皮质激素受体。正常肾小管上皮细胞处11βHSD局部灭活皮质醇成皮质素。11βHSD缺陷，皮质醇聚集激活盐皮质激素受体，引起盐皮质激素过多临床表现。皮质醇灭活和清除减慢，每日分泌量减少，24h尿17-OHS和游离皮质醇减少。治疗：补钾、限盐，螺内酯有效(其抗雄激素和孕激素之作用限制长期使用)。降压药:优先用常规剂量长效钙离子拮抗剂，部分DXM有效抑制ACTH和皮质醇分泌。也可阿