中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中华外科杂志,2016,54(05):321-327.中华医学会外科学分会引言随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PE)和深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础[1]，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。第一部分：围手术期VTE的预防一、概述(一)普通外科患者VTE发生率VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[2]。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%[3]。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%[4]。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%[5]。我国最近一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%[6]。VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7,8]。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关[9,10,11]。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3[12,13]。(二)危险因素guide.medlive.cn任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是VTE的危险因素。危险因素主要分为患者个体相关因素和手术操作因素。患者个体相关因素包括高龄、VTE病史、恶性肿瘤及恶性肿瘤的治疗史(激素、放化疗)、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等。手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE发生风险高。二、普通外科患者VTE预防指征与方法临床医师应对普通外科手术患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要及如何进行VTE预防。VTE危险因素包括患者因素和手术操作因素，具体见表1。出血危险因素包括一般危险因素(如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等)和手术操作相关的危险因素(如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白水平或血小板计数低等)。guide.medlive.cn表1血栓危险因素评估下列每项1分年龄41～60岁急性心肌梗死严重肺部疾病(包括肺炎)(1个月)下肢肿胀充血性心力衰竭(1个月)口服避孕药或激素替代疗法静脉曲张需卧床休息的内科疾病妊娠或产后状态(1个月)体重指数25kg/m2炎症性肠病病史不明原因死胎、反复流产(≥3次)、因脓毒血症或胎儿生长停滞造成早产计划小手术大手术史(1个月)其他风险因素脓毒血症(1个月)肺功能异常(如慢性阻塞性肺气肿)下列每项2分年龄61～74岁中心静脉置管关节镜手术大手术(45min)限制性卧床(72h)恶性肿瘤腹腔镜手术(45min)石膏固定(1个月)下列每项3分年龄≥75岁凝血酶原20210A突变抗心磷脂抗体升高深静脉血栓形成/肺血栓栓塞症病史狼疮样抗凝物质其他先天性或获得性易栓症Ⅴ因子Leiden突变高半胱氨酸血症血栓家族史肝素引起的血小板减少症(避免使用普通肝素或低分子肝素)下列每项5分卒中(1个月)择期下肢主要关节成形术急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月)多处创伤(1个月)髋部、盆腔或下肢骨折(1个月)(一)VTE风险评估工具推荐使用Caprini模型[14]对普通外科患者进行VTE风险评估(表1)：首先计算患者的风险评分，然后判断患者的风险等级(表2)。guide.medlive.cn表2普通外科手术患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险分层(二)VTE预防方法推荐1．VTE预防策略：建议患者术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科患者进行VTE预防。动态评估患者的VTE风险及出血风险，选择一种机械和(或)一种药物预防措施，并及时调整预防策略。具体推荐见表3。表3普通外科静脉血栓栓塞症(VTE)患者术前预防措施推荐VTE风险等级出血风险预防措施极低风险(Caprini0)－早期活动，无需使用机械或药物抗凝措施低风险(Caprini1～2)－机械预防措施，建议使用间歇充气加压泵(IPC)中等风险(Caprini3～4)不伴高出血风险低分子肝素、普通肝素或使用IPC中等风险(Caprini3～4)伴高出血风险使用IPC高风险(Caprini≥5)不伴高出血风险低分子肝素、普通肝素，建议同时使用机械预防措施，如弹力袜或IPC高风险(Caprini≥5)伴高出血风险使用IPC，直至出血风险消失可启用药物预防高风险(Caprini≥5)但对低分子肝素、普通肝素禁忌的患者不伴高出血风险磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林，建议同时使用机械预防措施，如IPC高风险(Caprini≥5)的腹盆腔肿瘤手术患者不伴高出血风险延长低分子肝素预防(4周)风险分层普通外科手术无预防措施时，预计VTE基线风险(%)非常低危Caprini00.5低危Caprini1～2～1.5中危Caprini3～4～3.0高危Caprini≥5～6.0guide.medlive.cn一般手术患者推荐预防7～14d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危患者，推荐使用低分子肝素预防4周。对于VTE高危风险但无大出血风险的患者，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。对于已确诊下肢DVT的普通外科患者，不推荐将下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施。2．具体使用方法：(1)机械预防：①弹力袜：用于下肢DVT的初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵(intermittentpneumaticcompression，IPC)：建议每天使用时间至少18h。(2)药物预防：①普通肝素：5000IU皮下注射，2次/d。可在术前2小时开始给药。②低分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科VTE预防的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑到出血风险，目前推荐术前12小时给药。以依诺肝素为例，对于中等风险的普通外科患者，可于术前12小时开始给予2000IU或4000IU皮下注射，1次/d；对于高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者，建议术前12小时开始给药，4000IU皮下注射，1次/d。对于肥胖症患者，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，1次/d，术后6～8h开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险但同时会增加大出血风险[15,16]。因此，不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科患者的证据。根据普通外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下：(1)肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外，肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。(2)甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。三、预防禁忌(一)机械预防禁忌1．弹力袜：(1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)；(2)下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；(3)腿部严重畸形；(4)患肢大的开放或引流伤口；(5)心力衰竭；(6)安装心脏起搏器；(7)肺水肿；(8)腿部严重水肿。2．IPC：下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。(二)药物预防禁忌1．肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症(heparin－inducedthrombocytopenia，HIT)及对肝素过敏者。2．磺达肝癸钠：guide.medlive.cn对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率20ml/min，其余禁忌证同肝素。但可用于有HIT史的患者。四、使用肝素类药物注意事项1．密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，处理原则参考表4。可根据患者凝血功能指标调整剂量。表4鱼精蛋白对抗肝素类药物导致出血的处理原则2．普通肝素用药期间对年龄75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)以调整剂量。3．低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率30ml/min的患者，建议减量。4．每2～3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。第二部分：接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对患者实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。一、接受抗凝药物治疗的患者围手术期药物管理(一)基本原则按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危。高危指年血栓栓塞风险10%，中危指年血栓栓塞风险为5%～10%，低危指年血栓栓塞风险5%。心脏机械瓣膜置换术后、心房颤动、VTE患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐意见分别见表5,表6,表7。抗凝药物处理原则普通肝素皮下注射4h内，鱼精蛋白1mg/100IU皮下注射4～6h，鱼精蛋白0.5mg/100IU皮下注射6h以上不需特殊处理低分子肝素皮下注射8h内，鱼精蛋白1mg/100IU皮下注射8～12h，鱼精蛋白0.5mg/100IU皮下注射12h以上不需特殊处理guide.medlive.cn表5心脏机械瓣膜置换术后患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐表6房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐风险分级危险因素中断维生素K拮抗剂后是否桥接抗凝高危CHADS2评分5分或6分推荐3个月内卒中或短暂性脑缺血发作风湿性心脏瓣膜疾病中危CHADS2评分3分或4分无需桥接[17]低危CHADS2评分≤2分无需桥接[17]注：CHADS2评分：充血性心力衰竭1分，高血压病1分，年龄75岁1分，糖尿病1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作2分风险分级危险因素中断维生素K拮抗剂后是否桥接抗凝高危二尖瓣置换；笼球瓣或斜碟形主动脉瓣置换术；6个月内卒中或短暂性脑缺血发作推荐中危双叶状主动脉瓣膜置换和下列因素中的1个或多个：心房颤动、既往有卒