第十二章生殖系统和乳腺疾病l

主讲：张志伟主讲内容：子宫颈疾病慢性子宫颈炎子宫颈上皮非典型增生原位癌子宫颈癌滋养层细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤乳腺疾病乳腺增生性病变乳腺癌子宫颈疾病(DiseaseofCervix)慢性子宫颈炎子宫颈上皮非典型增生及原位癌子宫颈癌一.慢性宫颈炎（ChronicCervicitis）发病情况：病因：生物因素：链球菌、肠球菌、大肠杆菌、葡萄球菌等感染。物理因素：分娩、流产或手术损伤。生育期妇女最常见疾病慢性子宫颈炎分型4型子宫颈糜烂子宫颈息肉子宫颈腺囊肿子宫颈肥大正常的子宫颈肉眼观：宫颈口表面粗糙不平，红色、细颗粒状。1、子宫颈糜烂糜烂真性糜烂：鳞状上皮坏死、脱落，形成缺损假性糜烂：宫颈阴道部鳞状上皮被单层柱状上皮取代。镜下：间质内慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞、单核细胞）浸润，血管扩张充血、出血。粘膜腺体增生鳞状上皮化生——糜烂愈复非典型增生→癌变慢性子宫颈炎（镜下）出血正常的宫颈鳞状上皮淋巴细胞浸润鳞化乳头状糜烂乳头状糜烂Squamousmetaplasia慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块。多见于鼻咽、子宫；2、子宫颈息肉属良性瘤样病变。炎性息肉：息肉状物向粘膜表面突出，1个或多个，蒂可长可短，质地较软而脆，易出血，直径一般小于2cm，粉红色或粉白色。肉眼观：Polypofcervix结缔组织、腺体及血管增生并有炎细胞浸润。被覆上皮单层柱状上皮或复层鳞状上皮镜下：表面：内部：（肉芽组织成分和实质增生）慢性炎症时增生的上皮或结缔组织压迫阻塞腺管，导致腺体分泌物潴留，腺体扩张成大小不等的囊肿物。3、子宫颈腺囊肿（纳博特囊肿，NabothianCyst）概念：纳博特囊肿（大体）表面、切面有小囊肿，直径小于1cm，囊内含有清亮液体或粘液。肉眼观：NabothianCyst囊肿壁被覆腺上皮为单层扁平、立方或柱状上皮。镜下：长期慢性炎症刺激，导致子宫颈结缔组织和腺体弥漫性明显增生形成子宫颈肥大。4、子宫颈肥大肉眼观：镜下：宫颈增大，质地变硬。结缔组织增生，腺体增生。概念：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等。临床表现及临床病理联系：白带带血二.子宫颈上皮非典型增生和原位癌（CervicalepithelialdysplasiaandCarcinomainsitu）属癌前病变，指上皮细胞在增生的基础上出现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下：①细胞异型性，增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；②排列组合异型性，细胞排列较乱，极向消失。1、子宫颈上皮非典型增生(Cervicalepithelialdysplasia)概念：异型细胞类似正常基底细胞或体积较小，大小不等，细胞核较大深染，核膜不规则，细胞浆稀少，细胞排列紊乱，可见核分裂。异型细胞局限于上皮层的下l/3区。轻度不典型增生(I级):分级：根据非典型性增生的程度和范围分为：中度非典型性增生（II级）：异型性细胞占上皮层下的1/3－2/3,细胞异性明显，排列紊乱。重度非典型性增生（III级）：异型性细胞超过上皮层的下2/3，异型性更显著增多，上皮细胞层次消失，仅表层可见某些成熟的扁平细胞覆盖表面。宫颈上皮内异常核分裂分别显示流产型核分裂（B）二级不对称核分裂（C）三级不对称核分裂（E）原位癌的癌细胞由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，但仍未突破腺体的基膜。仍属于原位癌。2、子宫颈原位癌（Carcinomainsitu）异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但尚未突破基底膜而向下浸润性生长。原位癌累及腺体：概念：近年来将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。根据非典型增生的程度和范围，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。CINⅠ、Ⅱ级分别相当于轻、中度非典型增生，CINⅢ级相当于重度非典型增生及原位癌。3、宫颈上皮内瘤变（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）分级：概念：图1CINⅠ级图2CINⅡ级图3CINⅢ级图1图2图320%2%98%CINⅠ级CINⅢ级自然消退注：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16，18,33型）转归CINⅡ级CINⅢ级宫颈浸润癌宫颈浸润癌CINⅡ级CINⅠ级停滞不动NormalDysplasiaCarcinomainsituInvasivecancerBasementmembrane病变及临床病理联系*好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带(移行带)SquamousepitheliumColumnarepithelium*临床特征：用碘涂宫颈，变紫蓝者正常，不变色者为异常不变色者为正常，变白色者为异常血管吻合，红白夹花图象，提示有病变*在上述基础上必须行病理活检而确诊肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）*Schiller试验：*阴道镜检：*醋酸试验：红色：表层脱落细胞，蓝色：中层脱落细胞。CINⅠ：少量异型细胞，核大。CINⅡ：核边缘毛糙，核染色质增粗，胞浆嗜碱性。CINⅢ，异型细胞显著增多，细胞呈巢团状分布三.子宫颈癌（CervicalCarcinoma）婚姻早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、糜烂、包皮垢。病毒HPV感染（HPV16、18型）内分泌紊乱1、发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤之一；40-60岁为多发，高峰年龄为45岁左右2、发病相关因素：3、组织来源：鳞状上皮下的基底细胞非典型增生鳞状细胞癌（占90%)柱状上皮下的储备细胞非典型腺性增生腺癌(占10%)子宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）4、病变及临床联系好发部位：多中心发生多点活检SquamousepitheliumColumnarepithelium大体分型（肉眼观）糜烂型外生乳头状、菜花型内生浸润型溃疡型组织学类型子宫颈鳞状细胞癌SquamousCarcinomaofCervix（90％左右）子宫颈腺癌AdenocarcinomaofCervix（约10％）其它（少见）腺鳞癌（1）宫颈鳞癌(Squamouscarcinomaofthecervix)•原位癌（前面已讲）•早期浸润癌•浸润癌早期浸润癌或微小浸润癌少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm，癌条索无融合，没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CINⅢ级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。早期浸润癌浸润癌癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者。镜下分型高分化鳞癌（20%）GradeⅠ中分化鳞癌（60%）GradeⅡ低分化鳞癌（20%）GradeⅢ浸润型鳞癌Welldifferentiatedsquamouscarcinoma癌珠ModeratelydifferentiatedsquamouscarcinomaPoorlydifferentiatedsquamouscarcinoma（2）宫颈腺癌(Cervicaladenocarcinoma)分高、中、低分化。但以高或中分化腺癌多见。比鳞癌少见，但近年来发病率有上升趋势约占子宫颈癌的10%左右。镜下：宫颈腺癌（高分化）癌组织由癌性腺体和间质构成；癌性腺体结构，形状大小不一，细胞层次增多，有异型性。(3)宫颈腺鳞癌直接蔓延–向上：侵犯宫体–向下：侵犯阴道–两侧：侵犯盆壁–向前：侵犯膀胱–向后：侵犯直肠5、扩散播放暂停结束宫颈癌累及阴道累及膀胱、宫体淋巴道转移为最重要最多见的转移途径少见少数晚期患者可转移至肺、骨及肝血道转移：6、临床分期（ClinicalStaging）临床上根据子宫颈癌累及的范围分为0—Ⅳ期（自学）0期：原位癌Ⅰ期：癌局限于子宫颈Ⅰa期：早期浸润癌（深度5mm）Ⅰb期：浸润深度5mmⅡ期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁Ⅱa期：侵犯阴道，但无宫旁浸润Ⅱb期：有宫旁浸润，但未达盆壁Ⅲ期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直或已发生转移7.治疗原则Ⅱa期以前（含Ⅱa期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫）Ⅱb期以后（含Ⅱb期）：局部放射治疗8、预后宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈Ⅱb期以后浸润癌5年生存率可达70％～90%滋养层细胞疾病(gestationaltrophoblasticdiseases,GTD)葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌•其共同特征为滋养层异常。患者血清和尿液中人类绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）含量高于正常妊娠，可作为临床诊断、随访观察和评价疗效的辅助指标。一、葡萄胎（Hydatidiformmole）1、概念（Concept）又称水泡状胎块(bladdemole)，是胎盘绒毛的一种良性病变。可发生于育龄期任何年龄，20岁以下和50岁以上女性多见，可能与卵巢功能不足或衰退有关。地区差异明显。欧美少见（约占孕次1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍。2、发病情况是绒毛水肿形成的，壁薄，内含清亮液体，大小不等（绿豆大→1-2cm）。3、病理变化及临床联系：完全性葡萄胎：肉眼观：部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，可见胎儿或附属物。部分性葡萄胎：所有绒毛均呈葡萄状，无胚胎或胎儿。宫腔内充满累累成串的白葡萄样物。镜下观：1、绒毛间质高度水肿2、绒毛间质血管消失3、滋养层细胞增生（葡萄胎的最重要特征）（三大特点）异常出血HCG↑血＼尿妊娠试验恶变卵巢黄素化腹部异常增大三无胚胎死亡4、发病机制（自学）完全性葡萄胎：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。染色体异常起主要作用5、临床诊断血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)检测子宫超声检查80～90%：痊愈10%：侵蚀性葡萄胎2-3%：绒毛膜癌6、预后二、侵蚀性葡萄胎（Invasivehydatidiformmole）1、病变性质：生物学行为介于葡萄胎和绒毛膜癌之间2、与葡萄胎的主要区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或远处器官转移（如肺、脑等）。宫腔内有大小不等的水疱；子宫肌壁内可见大小不等的水疱及紫兰色结节，可见肌壁缺损。肌层内有完整的绒毛浸润绒毛水肿，无血管滋养层细胞异型性更显著肉眼观：镜下观：3、病理变化侵蚀性葡萄胎低倍镜可见绒毛结构，是它与绒癌的主要区别SyncytialtrophoblastCytotrophoblast滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显侵蚀性葡萄胎高倍镜4、临床病理联系多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛）；HCG持续阳性或不降；阴道持续不规则流血；可出现远处转移灶，如肺、脑转移；大多数对化疗敏感，预后良好；有的转移灶可自然消退。三、绒毛膜癌（Choriocarcinoma）1、概述绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤好发年龄：30岁左右青年女性常见病因：多继发于下列情况：葡萄胎(50%),流产(25%),正常分娩后(20%),异位妊娠后(5%)2、病理变化及临床联系肉眼观：肌壁内有出血坏死灶，蓝紫色结节，单个或多个，与周围组织分界清楚，有的可穿透肌层导致肌壁缺损——出血、穿孔。腔内有肿块血肿样物子宫体积增大无间质血管无绒毛结构无葡萄滋养层细胞明显异型性似细胞滋养层细胞似合体滋养层细胞镜下:三无+肿瘤细胞特点异常出血HCG↑血＼尿妊娠试验卵巢黄素化3、扩散绒毛膜癌恶性度高，易局部扩散：子宫颈、阴道壁、输卵管、阔韧带等。侵蚀血管能力极强，极易经血道转移顺流肺、脑、肾逆流阴道外阴结节绒癌侵犯血管子宫绒癌转移至阴道，可见到呈圆形出血性结节(↑)。4、治疗与预后以前，手术治疗为主，多在一年内死亡。现采用化疗，死亡率已降至20%以下，部分可以