PDA介绍

经导管动脉导管未闭堵塞术PDA定义和分型动脉导管末闭(PDA)是临床上常见的先天性心脏病。占先天性心脏病的9％—12％，男女比例约为1∶2，它可以是单一的畸形，也可合并其他先天性心脏畸形（如房室间隔缺损等）。分型：1．管型长度多在1mm内，导管两端基本相等，成人病例多属此型。2．窗型导管极短，几乎无长度，肺动脉与主动脉紧贴呈窗状，一般直径较大。3．漏斗型长度与管型相似，但近主动脉处粗大，近肺动脉处狭小，呈漏斗状，有时甚至类似动脉瘤封堵方法Porstmann堵塞法临床上最早应用的方法，因血管损伤较大，已被其他更好的方法替代弹簧圈堵塞法小于3．5mm的动脉导管未闭应用弹簧圈Amplatzer堵塞法安全，操作方便Amplatzer堵塞法（一）Amplatzer封堵器与输送系统：进口封堵器的腰部直径有4－１８mm，共7种型号。国产封堵器腰部直径呈圆柱形，腰部直径4mm，5mm，6mm，7mm，8mm，9mm，10mm，12mm，14mm，16mm，18mm，20mm，22mm，24mm，共14种。输送系统封堵器其他类型封堵器成角动脉导管封堵器Amplatzer堵塞法（二）输送系统主要由输送鞘管、负载导管和推送杆组成封堵器直径（mm）封堵器长度（mm）输送鞘管（F）6-475-68-67610-876-712-1086-714-128716-1487表１．动脉导管未闭封堵器的直径与输送鞘管的选择Amplatzer堵塞法：适应证和禁忌证适应证直径在2mm以上的各种类型动脉导管未闭禁忌证1．动脉导管末闭合并肺动脉高压，且有右向左分流者。2．动脉导管末闭合并其他心内复杂畸形者需要外科治疗者。3．其他不适合行心导管检查的情况。Amplatzer堵塞法：操作方法经静脉途径：优点是不损伤动脉，对幼儿比较有利，缺点是术后不能再次造影评价封堵的疗效，术中应用超声检查可弥补其不足。经动、静脉途径成角动脉导管末闭的封堵治疗经静脉途径－操作步骤（一）麻醉：年长儿及成人用1％普鲁卡因局麻，小儿用静脉复合麻醉。穿刺股静脉，放置6F或7F鞘管。全身肝素化(100u／kg)。将端侧孔导管送至肺动脉，经未闭动脉导管进入主动脉，经导管送入0.035mm×260cm直头加硬钢丝至主动脉内，沿钢丝交换猪尾巴导管至主动脉内，调整猪尾巴导管至动脉导管未闭开口的上方2cm处，行主动脉造影，确定导管的形态和直径。造影后再经猪尾巴导管送入导引钢丝至主动脉。退出猪尾巴导管。经静脉途径－操作步骤（二）沿导引钢丝送入6F或7F长期管和扩张器人降主动脉，退出扩张器和导引钢丝，保留鞘管在主动脉内。选择适当大小的封堵器，一般选择封堵器的圆柱直径应比测量的动脉导管直径大3-6mm。用生理盐水浸湿封堵器，将输送杆通过负载导管与封堵器的螺丝口旋接，封堵器完全浸在肝素盐水中回拉输送杆，使封堵器装入负载导管内。用肝素盐水冲洗长鞘，以保证长鞘通畅及无气体。经静脉途径－操作步骤（三）将负载导管插人长鞘管内，推送至主动脉内，使其恢复定型的形状，回拉鞘管和输送杆，使封堵器覆盖动脉导管末闭的主动脉侧，回拉有阻力，并随主动脉搏动，表明大小合适，固定输送杆，回撤鞘管，使封堵器的后部进入动脉导管，轻轻推送有阻力，封堵器固定，提示堵塞成功。逆时针旋转输送杆，释放出封堵器。撤除长鞘及所有导管，压迫止血。经静脉途径－操作步骤（四）图例端孔导管经未闭动脉导管进入降主动脉用猪尾巴导管至降主动脉行主动脉将封堵器与输送杆相连接ＡＢＣ经动、静脉途径方法基本与经静脉途径相同，不同之处是仅增加股动脉穿刺，经动脉放置鞘管，通常应用较细的鞘管；经鞘管送入猪尾导管，行主动脉造影。经静脉入右心导管，行心导管检查。完成检查后将导管通过未闭动脉导管，交换输送鞘管，经鞘管送人封堵器。到位后可经动脉造影评价封堵结果。成角动脉导管末闭的封堵治疗成角封堵器植入过程与目前常用方法基本相同，但需要调整封堵器的方向。将封堵器全部推出鞘管，再顺钟向转动输送杆，调整封堵器的位置较容易。但是必须注意，不可逆钟向旋转输送杆，如逆钟向旋转则释放出封堵器，导致封堵器脱落。封堵器大小的选择与普通型封堵器选择相同，比动脉导管的最小直径大3—6mm。成角动脉导管末闭的封堵治疗成角封堵器治疗动脉导管末闭的即刻疗效好A．未闭的动脉导管与主动脉成角。B.释放封堵器后无主动脉狭窄国产成角封堵器前后主动脉造影术后处理术后卧床12h。静脉给予抗生素，3-5d。口服阿司匹林3—5mg／kg，3-6个月。术中可能出现的问题及处（一）导管经肺动脉不能通过末闭的动脉导管：掌握圈套建立轨道的方法，准备必要的器材，避免反复推送，或应用直头的泥锹导丝经右心导管内送入因未闭动脉导管的直径较粗，造影不能清晰显示动脉导管的形状和直径：可通过测量房间隔缺损的球囊导管测量末闭动脉导管的直径。方法是沿导引钢丝送人球囊导管至未闭动脉导管处，用1：4稀释的造影剂充盈球囊，取侧位造影，测量未闭动脉导管的直径。有些成年患者，可能因心脏和大血管转位，在侧位上动脉导管呈重叠位，取后前位或右前斜30。。可清晰显示动脉导管的形态、直径术中可能出现的问题及处（二）静脉异常引流患者的封堵治疗：下腔静脉引流异常时，可通过泥锹导丝导引将导管送至肺动脉，并通过未闭动脉导管，再交换长导丝，经导丝送人抗折鞘管，经鞘管送入封堵器成角动脉导管末闭的封堵治疗：动脉导管与主动脉成角，通常30度左右，应用一般型号的封堵器有可能引起主动脉侧的盘片突入主动脉内，引起主动脉腔狭窄。对成角的动脉导管末闭，在封堵器释放前应常规造影检查，明确封堵器的位置，如位置不佳，应取出封堵器，选用特殊的封堵器封堵，以避免引起主动脉狭窄的并发症大直径动脉导管未闭的治疗：根据未闭导管直径选择合适封堵器（进口者最大１８mm，国产者最大２４mm），可根据需要制作合适的封堵器；因易发生溶血并发症及残余漏，故不推荐应用治疗房间隔缺损的封堵器封堵大的动脉导管未闭术中可能出现的问题及处（三）细小直径动脉导管末闭的治疗：困难是导管不易通过末闭动脉导管进入降主动脉，可从动脉侧进入肺动脉，通过右心导管及圈套器，建立轨道，经轨道钢丝送人鞘管，鞘管选择6F，经鞘管送入4mm的封堵器合并肺动脉高压动脉导管未闭的治疗：根据术中肺动脉压力对吸氧和血管药物的反应，以及封堵器植入后肺动脉压力的变化，决定是否封堵治疗，肺动脉压力低于主动脉压力，超声显示左向右分流者，一般可以行封堵治疗外科手术后再通的治疗：外科结扎术后再通的治疗与末行手术治疗的患者治疗方法一致感染性心内膜炎的治疗：感染性心内膜炎治愈后仍可行封堵治疗并发症溶血：封堵器释放后出现酱油色尿，经内科保守治疗12h无效，行外科手术治疗残余分流：少量残余分流多在1周内消失封堵器脱落：可应用圈套器将其拉出体外，或行外科手术取出左肺动脉狭窄：是封堵器突人左肺动脉内过多引起的，根据解剖形态选择合适的封堵器以避免发生心律失常