第8章社区慢性病病人的护理

第八章社区慢性病患者的护理与管理山东医专护理系解丹慢性病现状•随老龄化进程加快，我国慢性病发病率急剧上升，现有确诊者2.6亿，每5-6个人中就有1个慢性病患者•常见的慢性病有：心脏病、脑卒中、高血压、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病•带来的经济负担占高收入国家疾病负担的92%，中低等收入国家的63%慢性病认识误区慢性病主要影响老年人－几乎50%的慢性病人在70岁以下慢性病是不能预防的－80%早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵－其预防措施是非常廉价的补品或营养品能预防慢性病－还没有任何证据证明哪种补品或营养品预防慢性病的作用优于合理的膳食我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁－这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病－死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年概述Conceptofchronicillness第一节慢性病（WHO）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病。慢性病（我国）：是慢性非传染性疾病的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。一.慢性病的概念及特点慢性病的分类按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类–精神和行为障碍–呼吸系统疾病–循环系统疾病–消化系统疾病–内分泌、营养代谢疾病–肌肉骨骼系统和结缔组织疾病–恶性肿瘤慢性病的分类★按影响程度分类•致命性慢性病–急发性--急性血癌、胰腺癌、乳腺癌转移、肺癌、肝癌–渐发性--肺癌转移、后天免疫不全综合征、骨髓衰竭等•可能威胁生命的慢性病–急发性--血友病、脑卒中、心肌梗死–渐发性--肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病•非致命性慢性病–急发性--痛风、支气管哮喘、胆石症等–渐发性--帕金森病、骨关节炎、慢支、高血压等8%17%60%15%不良生活方式自然、社会环境精神心理因素遗传及其他饮食、运动、烟酒慢病主要病因慢性病的危险因素1.不良生活方式(unhealthylifestyles)饮食因素结构不合理：高盐、高油、低纤维素烹饪方法不当：腌制、烟熏不良饮食习惯：不规律暴饮暴食1.不良生活方式(unhealthylifestyles)缺乏运动•以车代步、静坐•运动量不足，导致肥胖•易患高血脂、高血压、冠心病讨论：还有哪些不良生活方式是会导致慢性病发生？2.环境因素(pollution)•空气污染•噪音•水土污染•健全的社会组织•教育程度的普及•医疗保健服务体系自然环境社会环境3.生物遗传和家庭因素遗传因素年龄不可改变的因素性别家庭倾向——直接影响个人行为和生活方式。4.精神心理因素(pressure)•精神压力，可使血压升高，血中胆固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的发病可能慢性病的特点•一果多因，一因多果•发病隐匿，潜伏期长•病程长•可预防•不可治愈•对生活质量影响大二、慢性病的流行病学特点•慢性病的危险因素日益流行–吸烟、饮酒率下降–主动参加体育锻炼的人增多–超重、肥胖增加–血脂异常上升–膳食不合理–老龄化突出•慢性病相关的医疗费用上升（一）社区开展慢性病管理的意义•利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果•利于降低成本，增强社区居民的健康•利于发挥优势，更好地利用卫生资源•利于降低医疗费用三、社区慢性病管理模式（二）社区慢性病管理原则•强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防•三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施•全人群策略和高危人群策略并重•新型慢性病保健模式发展•加强社区慢性病防治的行动•建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目（三）慢性病社区防治策略•环境层次：通过政策和监管干预•共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预•疾病早期和已明确阶段的层次：全人群（筛查）、高危个体（改变危险因素）、患者（临床干预）（三）慢性病社区管理的工作任务与模式•工作任务–健康调查–健康评价–健康干预•工作模式：全科团队–全科医师–社区护士–公共卫生医师常见慢性病患者的社区护理与管理第二节高血压糖尿病临终关怀高血压（hypertension）是以体循环动脉血压增高即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为主要临床表现的一种常见病、多发病。一.高血压患者的社区护理与管理（一）高血压的流行病学特点•患病率逐年升高•致残率和病死率高•知晓率、治疗率和控制率偏低（二）高血压的危险因素•不可改变因素–遗传、年龄、性别•可改变的危险因素–超重和肥胖–膳食高钠低钾–饮酒、吸烟–缺少体力活动–心理因素高血压的诊断•首次发现血压增高者，应在不同的时点多次测几次，在未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可确诊•既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压•排除继发性高血压的可能高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110高血压患者心血管危险水平分层按血压分级和影响预后的因素分：四级心血管事件概率低危＜15%中危15%—20%高危20%—30%很高危＞30%影响预后的因素•年龄≥55•吸烟•血脂异常•早发心血管病家族史•肥胖•缺乏体力活动•靶器官受损•其他合并症其他危险因素和病史高血压分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危高血压患者心血管危险水平分层高血压患者的社区管理内容•筛查•随访•分类干预•健康体检辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压筛查流程图高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预高血压患者的健康指导•生活方式指导–减重、限酒、低盐•药物治疗的指导•直立性低血压的预防和处理•血压监测指导药物治疗指导•监测服药与血压的关系•强调长期药物治疗的重要性•必须遵医嘱按时按量服药•不能擅自停药直立性低血压的预防和处理指导•表现：乏力、头晕、心悸、出汗、恶心呕吐•预防：–避免长时间站立–改变姿势动作宜缓慢–服药后休息一段时间再下床活动，夜间起床要小心–避免热水洗澡–不宜大量饮酒•处理：–头低足高位平卧，促进下肢回流血压监测的指导•测量时间：6~10am、4~8pm清晨睡醒时•短效制剂在服药后2h，中效药2~4h，长效药3~6h•不稳定或更改药物应连续测2~4周•普通患者血压降至＜140/90mmHg•年轻、糖尿病和肾病患者降至＜130/80mmHg•老年人收缩压降至＜150mmHg二、糖尿病患者的社区护理与管理•糖尿病（diabetesmellitus,DM）是由于胰岛素分泌不足而引起的一种代谢紊乱综合征，临床以高血糖为主要特点，是一种慢性、终身性疾病•若病情控制不好，可引起酮症酸中毒、高渗性昏迷等急症，也可导致眼、肾、神经、血管、心脏等器官的损害，重者可致残、致死糖尿病的流行病学特点•是发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性病•我国的发病特点：–城市高于农村–患病率随年龄增长而升高，女性发病高峰在60岁组，男性发病高峰则在70岁组，近年有年轻化的趋势–中年人糖尿病的发病率增长最为迅速–可能与不健康的生活方式有关糖尿病的危险因素•不可改变的危险因素–遗传–年龄–先天的子宫内营养环境不良•可改变的危险因素–不良生活方式–生物、化学因素诊断标准•糖尿病症状（三多一少）＋•任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L•或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L）•或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时葡萄糖水平≥11.1mmol/L糖调节受损的诊断标准处于正常血糖与糖尿病血糖水平之间•空腹血糖调节受损：6.1-6.9mmol/L•糖耐量受损：（OGTT）中2小时葡萄糖水平≥11.1mmol/L糖尿病常见健康问题•糖尿病症状：–无明显症状，仅于体检时发现高血糖–“三多一少”即多食、多饮、多尿和体重减轻•急性并发症：低血糖、酮症酸中毒•慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足糖尿病患者的社区管理–筛查：≥35岁的2型糖尿病患者–随访：4次/年–分类干预–健康体检：1次/年糖尿病患者社区管理流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预糖尿病患者的健康指导•饮食指导•运动指导•药物治疗指导•自我监测与检查指导•足部护理指导•低血糖的预防指导•心理调适指导1.饮食指导•控制总热量，均衡营养•定时定量，少量多餐•饮食清淡，避免高糖、高脂和高盐饮食•增加膳食纤维的摄入•多饮水，戒烟节酒2.运动指导•有氧运动：3~5次/周，30分钟/次老年患者低强度运动•时间:饭后0.5h或1h，不宜空腹运动•安全:场地、鞋子，随身携带含糖食物•不宜运动：血糖未控制好、合并眼足心肾并发症，足部有破溃，心功能不全，新近发生血栓者3.药物指导•口服降糖药物•注射胰岛素•遵医嘱按时按量4.自我检查与检查指导•自我监测•定期复查5.足部护理•每天检查足部•每日温水洗脚•定期