2010高血压指南讲座---从指南到实践

2010年高血压指南解读与基药当中高血压药物应用我国居民主要死因构成(2008年)其它15%呼吸疾病12%伤害和中毒6%心血管病37%癌症30%其它12%呼吸疾病12%伤害和中毒10%心血管病36%癌症29%乡村城市参照2009全国卫生统计提要脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.冠心病和脑卒中的主要可改危险因变素*Cox回归多元分析结果冠心病脑卒中脑出血脑缺血血压吸烟体重指数血清胆固醇血压体重指数吸烟饮酒血压饮酒体重指数血压吸烟体重指数血清胆固醇*除年龄、性别外国家“九五”科技攻关课题协作组10.816.319.36.211.118.60510152025197919912002年份高血压患病率（%）城市农村不同时期城乡高血压患病率的变化趋势中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压1.6亿41.122.530.235.117.424.79.73.56.128.220.425051015202530354045城市乡村合计知晓率治疗率控制率治疗控制率%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率(%)中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率，管理率及控制率，预防心脑血管疾病，及制定相应的卫生服务政策具有重要的意义。2010年中国高血压指南修订危险分层中的条件修改降压目标的讨论治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要儿童高血压问题我国人群高血压发病的重要危险因素高钠低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其它危险因素缺乏体力活动、年龄增加、高血压家族史大猩猩盐摄入和血压的关系Denton.NatureMed.(1995)加盐组不加盐组血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。坐位袖带血压计血压测量标准方法被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。自我测量血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。诊室血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法与依据。动态血压监测的临床应用：诊断白大衣性高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度，短时血压变异和血压昼夜节律临床研究自测血压是诊室血压的重要补充，提倡高血压患者定期自测血压。各种血压测量方法评价如何避免“0”偏好？？高血压治疗是否需要分层？高血压治疗的目标血压是多少？高血压从何时应该治疗？高血压如何治疗？高血压治疗中的问题2010年高血压指南中提出高血压治疗仍延用2005版的危险度分层！心血管危险绝对水平分层血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其他CVD危险因素II1-2个CVD危险因素III≥3个CVD危险因素或靶器官损害IV并存相关疾病或糖尿病其他CVD*危险因素和病史*CVD:心血管病低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危2010中国血压的分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压140901级高血压(轻)140-15990-992级高血压(中)160-179100-1093级高血压(重)180110单纯收缩期高血压14090当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害并存的临床情况•血压水平(1~3级)•男性55岁•女性65岁•吸烟•糖耐量受损和/或空腹血糖受损•血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)•早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁•腹型肥胖或肥胖腹型肥胖(腰围)男性≥90cm，女性≥85cm肥胖BMI≥28kg/m2•左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI•颈动脉超声IMT≥0.9mm或粥样硬化斑块•颈-股动脉脉搏波速度12m/s(选择使用)•踝/臂血压指数0.9(选择使用)•估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高男性115~133mol/L(1.3~1.5mg/dL)女性107~124mol/L(1.2~1.4mg/dL)•微量白蛋白尿：30~300mg/24h尿白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)•脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作•心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭•肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损(血清肌酐)：男性＞133mol/L(1.5mg/dL)女性＞124mol/L(1.4mg/dL)尿蛋白＞300mg/24h•外周血管疾病•视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿•糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖化血红蛋白：(HbA1c)6.5%北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化(1992--2002)-2002年成为高血压的比率(%)1992年基线血压120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg02040608010064%45%23%基线不同年龄、不同血压水平的高血压发病率（/100人年）理想血压：收缩压120mmHg且舒张压80mmHg；正常血压：收缩压120-129mmHg和/或80-84mmHg；正常高血压：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg。高血压治疗是否需要分层？高血压治疗的目标血压是多少？高血压从何时应该治疗？高血压如何治疗？高血压治疗中的问题降压治疗原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南治疗目标标准目标对检出的高血压患者，给予经临床试验证实有效的抗高血压药物和非药物治疗，使血压达标，控制可逆的危险因素，对检出的靶器官损害和临床疾病加以有效干预。基本目标对检出的高血压患者，给与任何安全有效的抗高血压药物和非药物治疗，根据可行性，使血压达标，控制可逆的危险因素，对检出的靶器官损害和临床疾病加以有效干预。血压水平控制目标一般高血压病人140/90mmHg；肾脏病、冠心病、糖尿病130/80mmHg；脑血管病140/90mmHg；老年人收缩压150mmHg。对于严重冠脉病变或高龄患者，如舒张压60mmHg，应谨慎降压并密切观察病情。高血压治疗是否需要分层？高血压治疗的目标血压是多少？高血压从何时应该治疗？高血压如何治疗？高血压治疗中的问题启动高血压的治疗条件检查病人、危险评估，进行临床判断低危观察数月，再决定治疗中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗血压（mmHg）其他CVD*危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其他CVD危险因素II1-2个CVD危险因素III≥3个CVD危险因素或靶器官损害IV并存相关疾病、糖尿病*CVD:心血管病同时开始非药物治疗和药物治疗，必要时转诊危险分层方案及处理原则非药物3个月非药物4周非药物4周非药物4周不能仅靠血压读数来诊断高血压因而如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。高血压治疗是否需要分层？高血压治疗的目标血压是多少？高血压从何时应该治疗？高血压如何治疗？高血压治疗中的问题高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。抗高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法；大多数患者需要终身药物治疗。定期随访和测量血压；规范治疗，改善依从性，降压要达标；坚持长期平稳有效地控制血压。非药物治疗是指建立健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它可以降低血压、预防或延迟高血压的发生，提高高血压药物的疗效从而降低心血管病风险。干预手段SBP下降范围减重5–20mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg强调非药物治疗的作用——JNC7内容目标手段措施减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g1.日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。2.建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。3.用替代产品，如代用盐、食醋等。规律运动强度：中等量；每周3～5次；每次持续30min左右。1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。合理膳食营养均衡1.食用油，包括植物油（素油）每人25g/d。2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.其它动物性食品也不应超过50~100g/日。4.多吃蔬菜、每日400-500g，水果100g。5.每人每周可吃蛋类5个。6.适量豆制品或鱼类；奶类每日250g。内容目标手段措施控制体重BMI（kg/m2）24;腰围：男性90cm；女性85cm。1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量，3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟。1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。限制饮酒每天白酒50g、葡萄酒100g、啤酒250g1.宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。2.高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严