2011-心力衰竭患者心律失常药物治疗进展

心力衰竭患者心律失常的药物治疗武汉大学人民医院心内科江洪心衰的流行病学（我国10省市20个城乡人群15518人调查结果）总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0％北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%根据NYHA分级每年心衰死亡率NYHAⅡ-Ⅲ级NYHAⅣ级10-25%40-50%心衰合并心律失常心肌结构重塑电重构临床上最常见的是并发心房颤动和室性心律失常各类心律失常易于发生心功能下降高龄左心房增大房颤心衰合并房颤心衰与房颤具有多数相同的病因和危险因素二者可互为因果，常合并出现心肌缺血高血压心功能恶化左心房增大房颤心衰合并房颤转复和维持窦性心律控制心室率抗凝治疗，预防血栓栓塞心房颤动的治疗目标在去除可寻病因的基础上，AF治疗的三大目标心衰合并房颤心室率控制节律控制？＝治疗策略支持室率控制心室率控制VS节律控制房颤患者节律控制不提高无事件生存率VanGelder.NEnglJMed.2002,347:1834支持室率控制心室率控制VS节律控制房颤患者节律控制不降低死亡率AFFIRMInvestigators.NEnglJMed.2002,347:1825支持节律控制心室率控制VS节律控制合并非缺血性心衰的房颤节律控制降低总死亡率和心衰死亡率ÖKÇÜN.JpnHeartJ.2004,:591Cooper.AmJCardiol.2004,93:1247达到和未达到AFFIRM要求心室率的无事件生存率心室率控制VS节律控制支持节律控制房颤患者控制心室率不能改善预后节律控制改善生活质量CAFE-II研究：心衰合并持续房颤的患者61例节律控制组30例，室率控制组31例，平均随访14月(Sheltonetal.Heart2009;95:924-930.)抗心律失常药物窦律维持不充分62.634.638.710389010203040506070AFFIRMRACESTAF随访期间维持窦性心律%节律控制心率控制Verma.Circulation.2005,112:1214节律控制的局限SPAF试验心衰患者接受奎尼丁和普鲁卡因胺抗心律失常药物治疗心脏猝死增加2.8倍不宜使用Ⅰ类抗心律失常药NEnglJMed1990;322:863-8多种抗心律失常药物不降低死亡率ATMA荟萃分析评估胺碘酮的疗效及风险入选病例6553例22％为心衰患者结果胺碘酮降低死亡率13％心律失常/猝死率降低29％Lancet.1997Nov15;350(9089):1417-24节律控制：胺碘酮GESICA试验小剂量胺碘酮对严重心衰患者2年死亡率的影响入选患者516例（LVEF0.35)胺碘酮组260例常规治疗组256例平均随访13个月结果胺碘酮组死亡87例常规治疗组死亡106例32例猝死39例猝死胺碘酮总死亡率降低28％95％CI4～45%猝死率降低27％95％CI17%～54%Lancet.1994Aug20;344(8921):493-8胺碘酮使用可增加死亡率Torp-Pedersen等随访了COMET研究中因合并房颤或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均随访58月(Torp-PedersenCetal.JCardFail2007;13:340-5.)胺碘酮甲状腺功能异常肺纤维化窦性心动过缓QT间期过度延长光敏性皮炎角膜色素沉着还能增加地高辛及华法令的敏感性决奈达隆决奈达隆为胺碘酮的类似物，治疗房颤有效，且副作用小、耐受性好，可减少房颤患者心血管事件相关的住院率但不宜用于重度或进展性心衰决奈达隆增加死亡率ANDROMEDA研究：627例心衰患者决奈达隆组310例，安慰剂组317例，平均随访时间2月(KoberLetal.NEnglJMed2008;358:2678-87.)右旋索他洛尔可增加死亡率索他洛尔有II类抗心律失常药活性，但其右旋体（d-sotalol）只有3类抗心律失常药活性SWORD试验：入选患者3121人，LVEF0.4试验提前结束，d-sotalol组死亡率5％，安慰剂组死亡率3.1%(WaldoALetal.Lancet1996;348:7-12.)DIAMOND试验多非利特对心衰患者心律失常的作用有症状心衰和LVEF0.35患者1518例多非利特组762例安慰剂组756例随访18个月结果多非利特能有效转复心衰患者的房颤减少房颤复发降低因心衰加重的再住院率NEnglJMed1999;341:857-865节律控制：多非利特美托洛尔可降低心衰患者AF的发生(vanVeldhuisenDJetal.EurJHeartFail2006;8:539-46.)(Nasretal.EurHeartJ2007;28(4):457-462.)Betablockers可减少心衰患者新发房颤率目标心率静息时60～80此/min中度活动时90～115次/min药物洋地黄类β受体阻滞剂钙拮抗剂室率控制首选华法令INR2～375岁1.6～2.3不推荐使用阿斯匹林抗凝治疗非抗心律失常药物的抗心律失常作用RAAS系统相关药物依那普利减少心衰患者房颤的发生SOLVD研究：基线时为窦律的患者共374例随访期内55例出现AF依那普利组10例，对照组45例Duringfollow-up,theprobabilityofremaininginsinusrhythmwassignificantlyhigherwithenalapril(solidline)thanwithplacebo(P=0.0001)(VermesEetal.Circulation.2003;107:2926-31.)RAAS系统相关药物依那普利减少心衰患者房颤的发生SOLVD研究：依那普利组心律失常事件所致住院率显著低于对照组(Alsheikh-Alietal.AmHeartJ2004;147:1061-5.)RAAS系统相关药物坎地沙坦降低心衰患者房颤发生率CHARM研究：7601例心衰患者，6379例无基线AF，平均随访38月，坎地沙坦组出现177例（5.55%）新发AF，对照组出现215例（6.74%）(Ducharmeetal.AmHeartJ2006;152:86-92.)RAAS系统相关药物缬沙坦减少心衰患者房颤的发生VALHeFT研究：心衰患者，缬沙坦组2205例，对照组2190例平均随访23月，缬沙坦组113发生AF，对照组174例发生AF(Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-57.)RAAS系统相关药物ACEI/ARB显著降低心衰患者AF发生率根据四个心衰合并房颤的相关研究，ACEI/ARB降低AF发生率44%（P=0.007）(Healeyetal.JAmCollCardiol2005;45:1832-1839.)调脂药瑞舒伐他汀降低心衰患者房颤发生率GISSI-HF研究：3690例基线时无AF的心衰患者，平均随访3.7年他汀组有258例新发AF(13.9%)，对照组294例(16.0%)(校正后P=0.038)(Maggionietal.EurHeartJ2009;30:2327-2336.)小结合并房颤的心衰患者，不宜使用I类抗心律失常药Beta受体阻滞剂可获益Ⅲ类药物中，胺碘酮的使用尚无定论，多非利特可获益，但d-sotalol、决奈达隆用于心衰患者可能增加死亡率非抗心律失常药物具有抗房颤作用室性心律失常95％室早或成对室早87％非持续性室速50％心衰合并室性心律失常CAST试验心梗患者使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果室性早搏减少死亡率增加抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死NEnglJMed1991;324:781-788SWORD试验入选患者3121人LVEF0.4NYHAⅡ～Ⅳ结果试验提前结束d-sotolol组死亡率5％安慰剂组死亡率3.1%Lancet.1996Jul6;348(9019):7-12d-sotolol能否降低心梗后心衰患者的死亡率无症状频发室早无需药物治疗持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，心衰并发室性心律失常胺碘酮CAMIAT试验_____________________________________________________胺碘酮(48)安慰剂事件类型----------------------------n%n%___________________________________________________心律失常死亡率12.1413.8室颤复苏24.200其他心脏死亡38.313.4非心脏死亡0013.4总死亡510.4620.7_____________________________________________________Lancet1997;349:675-82评价胺碘酮对心梗后患者室性心律失常的疗效CASCADE试验入选患者228例院外室颤存活病例45％为心衰患者LVEF0.35Holter示室早310次/h能诱发室速/室颤分组胺碘酮组113例电生理指导下常规115例结果2年后胺碘酮组存活率（82％）优于常规组（62％）胺碘酮组较长时间无心律失常发作AmJCardiol.1991Mar15;67(7):578-84比较胺碘酮＆常规治疗的差别胺碘酮CHF-STAT试验674例心衰患者室早10个/hLVEF0.4胺碘酮组336例安慰剂组338例结果非缺血性心肌病总死亡率趋于下降与治疗前相比有效抑制室律不齐ControlClinTrials.1992Oct;13(5):339-50抗心律失常药对心衰合并室性心律失常患者死亡率的影响胺碘酮急性期血流动力学不稳定者立即同步电复律血流动力学稳定者胺碘酮静注或利多卡因（仅作为无胺碘酮时备用）二级预防胺碘酮口服疗效不佳时合用β受体阻滞剂心衰并发持续室速药物治疗Pooledoddsratios(and95%confidenceintervals)describingtheeffectofβblockersonmortalityinpatientswithheartfailureβ受体阻滞剂降低死亡危险性36％BMJ.1999March27;318(7187):824–825β阻滞剂对心衰患者死亡率的影响β受体阻滞剂与心衰10090806070502402016128428MonthsAllpatientsRiskReduction35%P=.00013Carvedilol(n=1156)Placebo(n=1133)PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.β受体阻滞剂可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用适用于持续性和非持续性室速Kaplan-Meiersurvivalaccordingtostatintherapy.死亡危险降低62％TheAmericanJournalofCardiologyVol.93May1,2004他汀类药物对心衰患者死亡率的影响他汀类药物治疗心衰的机制阻断神经内分泌的过度激活抗炎及抗氧化作用逆转心室重构改善内皮功能抗心律失常作用ACEI、ARB、他汀类等非抗心律失常药可增加抗心律失常药的安全性＆有效性近年来的研究发现小结心衰中积极处理心律失常是降低心衰死亡率的一个重要的措施抗心律失常药物（AAD）不是心衰中的常规用药只有发生房颤、非持续性室速和持续性室速时才需要药物控制Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性室性心律失常β受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的猝死并使总死亡率降低。但上述有利作用并不直接与心律失常的抑制有关小结Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，可以应用于心力衰竭并心律失常患者胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用小结任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控