损伤性疾病病人的护理

损伤性疾病病人的护理谭晓菊学习目标识记1.能简述创伤的分类、修复过程、临床表现及处理原则。2.能列出烧伤现场的抢救措施和处理原则。理解1.能解释创伤、烧伤的病理生理。2.能举例说明创伤愈合的影响因素。学习目标（续）运用1.能评估烧伤病人的烧伤面积、烧伤深度和严重程度。2.能运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正确进行补液治疗及创面护理。3.能运用所学知识，为创伤及烧伤病人进行健康指导。损伤概念损伤（injury）是指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应。病因（一）机械性因素：如锐器切割、钝器撞击、重物挤压、火器等。（二）物理性因素：如高温、寒冷、电流、放射线、激光、声波等。（三）化学性因素：如强酸、强碱、毒气等。（四）生物性因素：如毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤。本次课主要讲解机械性因素导致的创伤及物理性因素导致的烧伤。第一节创伤创伤（trauma）是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍，是临床最常见的一种损伤。分类（一）按受伤部位分类可分为颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、脊柱脊髓和肢体损伤等。（二）按受伤组织分类可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等。（三）按皮肤完整性分类1．闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由钝性外力或牵拉造成。又可分为：①挫伤②扭伤③挤压伤④爆震伤⑤关节脱位和半脱位⑥闭合性骨折⑦闭合性内脏伤2.开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤口与外界相通，常有以下几种：①擦伤②刺伤③切割伤④撕裂伤（四）伤情轻重分类一般分为轻度、中度、重度。分类（续）（一）局部反应：主要表现为局部创伤性炎症反应，其病理过程与一般炎症基本相同。一般3～5日后逐渐消退。（二）全身反应：即全身性应激反应，是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强并引发各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。病理生理全身性应激反应神经内分泌系统反应体温变化代谢变化免预反应由于疼痛、精神紧张、失血、失液等作用，下丘脑-垂体和交感神经-肾上腺髓质轴可出现应激效应。伤后机体消耗增加，分解代谢加速。严重损伤可致机体免疫防御能力下降，造成机体对感染的易感性增加伤后常有发热，为一部分炎症介质作用于体温中枢所致。并发感染时体温增高；并发休克时体温过低。病理生理（三）组织修复和创伤愈合1.组织修复方式基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或代替缺损组织。理想的修复方式是完全修复。2.创伤的修复过程。3.创伤愈合的类型。4.影响创伤愈合的因素。创伤的修复过程（三个阶段）炎症反应阶段肉芽形成阶段组织塑形阶段约3～5天。伤口由血凝块充填；而后血浆纤维蛋白沉积构成网架，封闭创口。成纤维细胞、内皮细胞等经增殖、分化、迁移，形成肉芽组织充填伤口。胶原纤维交联和强度的增加，多余的胶原纤维被降解和吸收，毛细血管网逐步消退，黏蛋白和水分减少，伤部外观和功能得到改善。创伤的修复过程一期愈合（原发愈合）：边缘整齐、对合良好，缝合后能顺利愈合的伤口。组织修复以原来的细胞为主，连接处仅有少量纤维组织。愈合后功能良好。二期愈合（瘢痕愈合）：组织缺损较大或曾发生化脓性感染的伤口。组织的修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。严重者可有瘢痕挛缩或增生，影响外观和功能。创伤愈合的类型影响损伤愈合的因素（1）局部因素：伤口感染是最常见的因素。其他如：创口内异物、血运障碍、创口引流不畅或创口位于关节处等也不利于伤口愈合。（2）全身性因素：主要影响因素有老年、营养不良、大量使用细胞增生抑制剂(如皮质激等)，合并有糖尿病、结核、肿瘤等慢性疾病及出现全身严重并发症(如多器官功能不全)等时，也常延迟伤口愈合。临床表现（一）局部表现1.疼痛在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。2.肿胀为局部出血和（或）炎性渗出所致。3.功能障碍组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。4.伤口和出血开放性创伤特有的征像。（二）全身表现1.体温增高中、重度创伤病人常有发热，体温一般不超过38.5℃，并发感染时可有高热，脑损伤致中枢性高热体温可达40℃2.全身炎症反应综合征创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张和血容量减少等可引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。主要表现为：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分钟；③呼吸＞20次／分钟或过度通气，PaC02＜4.3kPa；④血白细胞计数＞12×109／L或＜4×109／L或未成熟细胞＞0.1％。临床表现辅助检查1.实验室检查血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查血生化检查2.影像学检查X线摄片CT和MRIB型超声检查3.诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断【处理原则】（一）现场急救：优先解决危及生命的紧急问题，并将病人迅速安全运送至医院。急救顺序：呼吸窒息、心跳骤停→严重出血→休克→骨折→软组织。处理原则（二）进一步救治：伤员经现场急救被送到医院后，应立即对病情进行再次评估、判断和分类，采取针对性的措施进行救治。1.全身处理（1）维持呼吸和循环功能。（2）镇静止痛。（3）防治感染。（4）支持治疗。（5）心理支持。处理原则2.局部处理（1）闭合性损伤：局部冷敷：早期冷敷，12小时后热敷（2）开放性损伤：1）清洁伤口：可以直接缝合。2）污染伤口：指有细菌污染但尚未构成感染的伤口。开放性创伤早期为污染伤口，采用清创术（debridement），清创时间越早越好，伤后6～8小时是最佳时间，此时清创一般可达到一期缝合。若伤口污染较重或超过8～12小时后方处理，清创后伤口放置引流条并行延期缝合。处理原则3）感染伤口：开放性伤口污染严重或较长时间未得到处理，已发生感染，此时要先引流，再行更换敷料(dressingexchange)又称换药，是处理感染伤口的基本措施。其目的是清除伤口的分泌物、坏死组织和脓液，保持引流通畅，控制感染；改善肉芽组织状态，减少疤痕形成。护理评估1.健康史解病人受伤原因、时间、地点、部位，以及伤后表现、有无危及生命的损伤、现场救治及转运途中伤情变化等。2.身体状况1)局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。2)全身：意识及生命体征3)辅助检查：3.心理-社会状况评估病人及家属对突受创伤打击的心理承受程度以及心理变化，有无紧张、恐惧或焦虑等常见护理诊断/问题体液不足与损伤或失血过多有关疼痛与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关潜在并发症伤口出血、感染、挤压综合征等护理目标1．病人有效循环血量恢复，生命体征平稳。2．病人自述疼痛逐渐减轻。3．病人的伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复。4．病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理。1.急救护理（1）抢救生命:找出危及生命的紧迫问题，立即就地救护。必须优先抢救的急症主要包括心跳和（或）呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。步骤如下：①保持呼吸道通畅。②心肺复苏。③止血及封闭伤口。④恢复循环血量。⑤监测生命体征护理措施护理措施（2）包扎：目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、减轻疼痛。（3）固定：肢体骨折或脱位可使用夹板、就地取材或利用自身肢体、躯干进行固。较重的软组织损伤也应局部固定制动。（4）迅速、安全、平稳地转送伤员。护理措施2.维持有效循环血量。①监测生命体征。②止血，建立2-3条静脉输液通道并输液、输血或使用血管活性药物。3.缓解疼痛。①制动②镇静、止痛护理措施4.妥善护理伤口。(1)开放性伤口的护理：伤肢抬高制动，观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅、肢端循环情况；定时更换伤口敷料。遵医嘱应用破伤风抗毒素及抗菌药物。(2)闭合性损伤病人的护理：12小时内予以局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织的出血和肿胀。伤后12小时起改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血肿和炎症的吸收护理措施5.并发症的观察与护理。（1）感染：开放性损伤，如果污染较重，尽早清创，抗感染，若已发生感染，及时引流、换药处理。（2）挤压综合征：指四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为特点的全身性改变。表现：肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等。处理：1）早期患肢禁止抬高、按摩及热敷。2）协助医师切开减压，清除坏死组织。3）遵医嘱使用碳酸氢钠及利尿剂；对肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。健康教育（1）普及安全知识，加强安全防护意识，避免受伤。一旦受伤，无论是开放性或闭合性创伤，都要及时到医院就诊，接受正确的处理，以免延误抢救。（2）伤后恢复期加强功能锻炼，促进机体功能恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生。护理评价经过治疗与护理：①病人是否生命体征平稳；②病人是否疼痛得到有效控制；③病人是否伤口愈合；④病人是否并发症得以预防，或被及时发现和处理。第二节烧伤烧伤（burn）泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织损伤。热力烧伤（thermalinjury）是指由火焰、热液、蒸汽、热固体等引起的组织损伤。通常所称的烧伤或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤。烧伤的病理生理急性体液渗出期感染期修复期康复期伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋稳定并开始回吸收。易发生低血容量性休克。烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始。创面的修复与烧伤的深度、面积及感染的程度相关。严重烧伤需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复其正常的外观及功能。从烧伤渗出液回吸收开始，感染的危险即已存在并持续至创面完全愈合。易发生感染性休克伤情判断与临床表现（一）烧伤面积和深度估计。（二）烧伤严重程度判断。（三）全身表现。（四）吸入性损伤表现。烧伤面积估算１.中国新九分法:将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%（会阴区），构成100%，此法适用于大面积烧伤的评估。儿童按下法计算：头颈部面积＝[9+(12-年龄)]%，双下肢面积=[46-(12-年龄)]%。烧伤面积估算（2）手掌法：用病人自己的手掌测量其烧伤面积。不论年龄或性别，若将五指并拢、单掌的掌面面积占体表面积的1%。此法适用于小面积烧伤的评估，也可辅助九分法评估烧伤面积。烧伤的深度判断普遍采用3度4分法。I度浅Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度I度及浅Ⅱ度烧伤属浅度烧伤；深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤属深度烧伤。按烧伤的总面积和烧伤的深度将烧伤程度分为4类（通常情况下，烧伤总面积的计算不包括I度烧伤）：1.轻度烧伤Ⅱ度烧伤总面积在9%以下。2.中度烧伤Ⅱ度烧伤面积在10%～29%内，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。3.重度烧伤烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积10%～19%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者。4.特重烧伤烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。烧伤严重程度判断临床表现（三）全身表现。小面积、浅度烧伤无全身症状。大面积、重度烧伤病人伤后48小时内易发生低血容量性休克，主要表现为口渴、脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷、尿量减少、烦躁不安等。感染发生后可出现体温骤升或骤降，呼吸急促、心率加快等变化。（四）吸入性损伤概念：吸入性损伤又称呼吸道烧伤，是指吸入火焰、蒸气或化学性烟尘、气体等所引起的呼吸系统损伤。致伤因素:为热力或燃烧时烟雾中的化学物质，如一氧化碳、氰化物等。临床表现：面、颈、口鼻周围常有深度烧伤创面，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳炭末样痰，呼吸困难，声音嘶哑，肺部可闻及哮鸣音；多死于吸入性窒息。临床表现处理原则（一）现场急救1.迅速脱离致热源。奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？2.保护创面剪开取下伤处衣裤，不可剥脱；创面可用