主动脉病变CT诊断

朱晓梅主动脉病变诊断常用方法CT，经食管超声，MR，主动脉造影多排螺旋CT的发展，CTA已经成为首选的诊断手段CTA在诊断方面，优于DSA无创三维显示管壁，周围结构扫描范围：主动脉弓上3cm到两侧股骨头水平（股动脉）120KV，120mAs；低KV，低mAs噪音增加，但不影响诊断升主动脉建议ECG-gateing升主动脉假夹层：右前缘和左后缘ECG-gating增加放射剂量主动脉搏动伪影ScannerRotationtimeCollimationTablefeedSlicethicknessSliceintervalDurationNumberofimages(s)(mm/s)(mm)(mm)(s)4-slice0.54×2.5mm3031.5336670.84×2.5mm1931.55366716-slice0.516×1.5mm4821.22183364-slice0.3332×0.6mm×24810.8211250of100cmScanprotocolsforCTAoftheentireaortawitharangeof100cmfordifferentSiemensscanners(SomatomVolumeZoom,SomatomSensation16andsensation64)主动脉内密度：200HU高浓度，高流速350mgI/ml-400mgI/ml3-4ml/s剂量：根据患者体重及扫描持续时间确定进床速度与对比剂流动的一致性进床太快：远端动脉充盈欠佳进床过慢：错失动脉内对比剂高峰时间双筒注射器生理盐水冲洗减少上腔静脉内的条状伪影改善对比剂拖尾效应，减少对比剂用量增强对比剂的团注效应延迟时间：testbolusbolustracking固定延迟时间（基本废除）原始断层最重要分节分段显示后处理图像提示诊断MIP，MPR，VR，CPR等显示畸形，走形：VR血管内腔及管壁：MIP，MPR去骨和不去骨都重要升主动脉：主动脉根部（主动脉窦），升主动脉主动脉弓（无名动脉开口-动脉导管或动脉韧带）左侧右位主动脉弓，多伴有心脏畸形无名动脉，左颈总动脉，左锁骨下动脉（迷走）降主动脉主动脉弓与降主动脉连接处：主动脉峡部胸部降主动脉腹主动脉腹腔干根部受韧带压迫常会比较细变异较多肠系膜上动脉诊断分支闭塞时，厚MIP或VR重要肠系膜下动脉肾动脉检查肾动脉变异时，扫描范围要广主动脉离断定义：升主动脉和降主动脉分离分型（离断点定分型）TypeA：左锁骨下动脉远端TypeB：左颈总动脉远端TypeC：左颈总动脉近端右侧颈总动脉起始可正常也可异常常见异常：起源于左侧锁骨下动脉远端（迷走右侧锁骨下动脉）主动脉缩窄常见位置：左锁骨下动脉远端（主动脉峡部）分型管型局限型缩窄远端，主动脉管腔常扩张右侧迷走锁骨下动脉长起源于狭窄远端主动脉缩窄管型缩窄可以无症状，偶然发现症状：高血压引起头痛；远端血运差导致陂行严重缩窄：3-5岁需手术术前CTA：显示缩窄的部位和程度，近端升主动脉扩张，有无伴发的动脉瘤，有无心脏畸形术后CTA：测量主动脉内径观察恢复情况测量时，一定要MIP重建，垂直于血管长径测量内径比较内径大小时，考虑年龄增长因素，一般1mm/ySagittalreformattedCTimagedemonstratingamembranousseptation(arrow)distaltotheleftsubclavianarteryinapatientwithaclassicaorticcoarctation主动脉憩室定义：右侧迷走锁骨下动脉起始的主动脉弹性扩张部位：左侧锁骨下动脉起始远端症状：右侧迷走锁骨下动脉压迫食管引起吞咽困难右位主动脉弓通常无症状常伴左侧迷走锁骨下动脉分支与正常呈镜像时：常伴有心脏畸形左侧锁骨下动脉离断时：先天性锁骨下动脉盗血症（左上肢动脉搏动减弱）(A)AxialCTimagedemonstratingarightaorticarch(asterisk).(B)Therightcommoncarotid(blackarrow)andtherightsubclavian(whitearrow)arterieshaveseparateoriginsattheaorticarch.Thereisacommontrunk(arrowhead)oftheleftcommoncarotid(CCA)andleftsubclavian(LSA)arteries.(C)Coronalreformatimagedemonstratesasaccularaneurysmoftheascendingaorta(asterisk).TheoriginofthecommontrunkoftheleftCCAandLSAisalsoseen(arrow).定义局限性，持久性，主动脉全层扩张，超过正常内径的50%扩张不到50%：主动脉扩张原因动脉粥样硬化：最常见感染主动脉中膜坏死囊变常见的伴发致死因素高血压，冠心病，阻塞性肺疾病，心衰动脉粥样硬化动脉瘤梭形腹部降主动脉多发马凡综合症升主动脉，累及主动脉环梨形升主动脉CTA部位最大径长度累及的重要血管分支内径大约6cm易形成夹层，破裂腹主动脉瘤人口老龄化，发病率增加无症状，破裂致死率增加高危险人群，建议筛查：吸烟，高血压，男性，大于65岁，家族史腹主动脉假性动脉瘤：医源性最多见支架植入术下腔静脉滤器植入术心脏移植术外伤感染破裂(A)AxialCTimageinapatientwithachronicaorticpseudoaneurysm.Thethickpseudocapsuleformedbybloodandfibrotictissueisinvadingthethoracicvertebraeresultinginboneresorption.(B)SagittalreformatCTimagedemonstratesanarrowneckconnectingtheaortaandthesacofthepseudoaneurysm(arrow).主动脉瘤破裂定义：主动脉壁全层不连续致死率：院外，90%原因：复杂，多因素主动脉内径，扩张率，舒张压，主动脉壁所受的剪切力和强度，内壁血栓和血管壁弹性改变等破裂位置：主动脉后壁最常见主动脉瘤破裂CT特点特征性改变：造影剂外漏其他：主动脉壁不连续与主动脉分界不清的软组织状况肿块腰大肌边缘模糊内脏移位主动脉瘤破裂局限性主动脉破裂特点：主动脉旁软组织肿块边缘较清晰积极筛查和随访高危人群，在主动脉破裂前采取措施，减低死亡率AxialCTimagedemonstratinganabdominalaorticaneurysm(AAA),whichhasrupturedretroperitoneallywithresultanthematoma(asterisk).感染性主动脉瘤发病率：0.7%-2.6%感染路径：原发灶播散，外伤，医源性因素与动脉粥样硬化性动脉瘤相比：进展快CT特点：主动脉旁软组织肿块，索条影，积液腹主动脉瘤处理手术：内径5cm内径4.5cm,半年内径增加大约0,5cmAxialCTimageinapatientwithtuberculosisintheposteriorsegmentofthelowerlobeoftheleftlung.Apseudoaneurysm(asterisk)ofthedescendingthoracicaortahasdevelopedduetonecrosisoftheaorticwall.AxialCTimagedemonstratingamycoticaneurysmofthedescendingthoracicaortawithperiaorticsoft-tissuemass(arrowhead)andfluid(arrow).致死率高累及升主动脉成活率低于仅累及降主动脉患者影响因素高血压马综合征，Turner综合征，结缔组织病，先天性主动脉瓣膜缺陷，主动脉缩窄，主动脉瘤，主动脉炎，妊娠，可卡因等分型Standford分型：A型和B型Debakey分型：I型，ＩＩ型和ＩＩＩ型DiagramillustratingtheDeBakeyandStanfordSystemsofclassificationofaorticdissection.急性：＜２周；慢性：＞２周患者死亡多在急性期累及颈总动脉时可引起大面积脑梗死Ｄ－二聚体和凝血酶-抗凝血酶复合物与夹层动脉瘤形状改变呈线性关系可以用来慢性患者的随访TypeA：并发症：心包积液（心包填塞），胸腔积液，累及冠状动脉和主动脉环致死率高，需要立即手术治疗TypeB致死率低致死三联征：低血压/休克，无胸痛，分支受累TypeB一般，积极控制血压，择期介入治疗随访受累主动脉直径易增大胸主动脉增长较腹主动脉快大于60岁假腔内有血流破裂，分支闭塞或变大，需紧急手术或介入治疗TypeA和TypeB手术治疗并发症：分支开口受阻致供血不足处理：主动脉内膜开窗术CT表现平扫，增强都很重要平扫钙化的内膜内移管腔内密度正常急性期，假腔高密度影需与动脉瘤内膜钙化伴血栓形成鉴别管腔内密度增高CT增强表现内移内膜片真腔，假腔真腔假腔鉴别必要性：支架必须在真腔假腔：蜘蛛网征(cobwebsign),鸟嘴征，两端是盲端，易发附壁血栓真腔：与近端和远端管腔连续，外壁钙化（慢性期，假腔外壁偶可钙化），离心性内膜片钙化CT增强表现真腔假腔鉴别上四分之一处假腔较大（85%）内膜片：急性期：凸向假腔（56%），平直（38%），凸向真腔（6%）慢性期：平直（75%），凸向假腔（25%）中段水平假腔大（94%）内膜片急性期：平直（37%），凸向假腔（33%），凸向真腔（30%）慢性期：平直（67%），凸向假腔（29%），凸向真腔（4%）下四分之一处假腔大（91%）内膜片急性期：平直（33%），凸向假腔（39%），凸向真腔（28%）慢性期：平直（100%）CT增强表现真腔假腔鉴别真腔：对比剂早到早走，峰值较高假腔：对比剂迟到迟走，峰值较低急性期和慢性期鉴别急性期：上四分之一处和下四分之一处，内膜片凸向假腔慢性期：内膜片钙化，假腔外壁钙化，假腔内附壁血栓(A)AxialCTimageinapatientwithaTypeAaorticdissection.Thetruelumen(arrowhead)issmallerandofhigherdensitythanthefalselumen(arrow).(B)Coronalreformatimagedemonstratesextensionofthedissectionflapintotheinnominateandrightcommoncarotidarteries(arrow).(A)SagittalreformatCTimageinapatientwithMarfansyndromedemonstratingatypeAaorticdissectioninvolvingtheentirelengthoftheaorta.(B)AxialCTimageatthelevelofthemainpulmonaryarteryshowinginvolvementoftheascendinganddescendingthoracicaorta.Thelargercavityisthefalselumen