Pilon 骨 折 外 固 定 架固 定 技 术 探 讨

Pilon骨折外固定架固定技术探讨北京首都医科大学宣武医院骨科Pilon骨折指胫骨远端累及关节面的骨折，常导致关节面压缩、胫骨下端粉碎。胫骨下端解剖特点•皮肤软组织与骨骼“紧密相连”•可变空间小•血运差资料与方法一般资料•97年—2000年共17例Pilon骨折•性别：男10例，女7例•年龄：23岁—66岁（39.5岁）大于60岁3例•伤因：高处坠落及车祸12例分类（Ruedi&allgÖwer）Ⅰ型11例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例手术方法要点•Ⅰ型：远折端交叉穿针，近折段一根半针与一根全针，非超关节固定。•Ⅱ型：跟骨穿针后复位，再按Ⅰ型方式穿针并形成超关节固定。（图）•Ⅲ型骨折：穿针及固定方式同Ⅱ型，但关节面往往需要切开复位，骨缺损需要植骨。注意点•勿损伤神经血管，勿进入关节内，术后骨折成角及时调整。•超关节部分3—4周拆除（Ⅲ型骨折可适当延长固定时间1—2周）。结果•15例获平均23个月随访。骨折愈合时间18周（12—28周）。•针道分泌物及浅表感染5例。•无畸形愈合，无肢体短缩，无骨折不愈合。评定标准•主观感觉•客观检查•X线检查优•无痛，步态正常。•踝关节活动度大于其正常的75%。•关节面解剖复位，成角小于5°。良•行走轻度疼痛，步态正常，不影响工作。•踝关节活动度为正常的50%—70%。•关节面复位良好，成角5°—10°差•疼痛，步态不正常，影响工作。•踝关节活动度小于正常的50%。•关节面复位不良，成角大于10°，或踝关节存在内/外移位。本组17例，随访15例•优12例（Ⅰ型10例，Ⅱ型2例）•良2例（Ⅱ型1例，Ⅲ型1例）•差1例（Ⅲ型，关节面复位不良）讨论Pilon骨折外固定术的可行性（Pilon骨折占胫骨骨折5%—7%）•1911年Destot喻为“Pestle”(捣碎骨折）•1950年Bonin称为“Plafond”(拱顶骨折）•1997年Ruedi&AllgÖwer结合创伤特点分为Ⅲ类•1986年Ovadia将涉及干骺部、骨干者进一步分为Ⅳ型、Ⅴ型无论怎样分型，其特点为•作用力：剪切力、垂直压缩力或两者相结合•骨折：关节内骨折治疗焦点•复位关节面•有效维持骨折复位•早期关节活动石膏托外固定•难于满足复位、固定及早期活动要求•难于维持肢体长度•难于处理伤口问题内固定术•“AO”内固定术使疗效得到明显提高（报告优良率大于80%）•缺点1.进一步剥离软组织2.伤口闭合困难或内置物、骨质外露外固定架固定术•创伤小、局部干扰少•交叉穿针固定可靠•操作简单、灵活•适合于各级医院应用Pilon骨外固定的优点•可利用肌腱、关节囊等软组织进行牵伸复位（韧带复位术）•术后可调性能有效调整骨折成角•PilonⅠ型、部分Ⅱ型非超关节固定，能早期活动踝关节•Ⅲ型短期超关节固定能有效维持肢体长度和骨折对线，早期允许关节少量活动•外固定连接杆可增减，能改变其固定强度•独特的牵伸作用，能较好地保持良好关节间隙，避免对胫骨关节面的撞击•交叉穿针能控制大骨折块，提高固定的可靠性•适合于软组织损伤较重、也可用于有骨质疏松的患者Pilon骨折治疗方式选择•石膏托外固定虽有缺点，但可用于不适合于手术者•骨牵引术对软组织损伤重或感染者较石膏托固定更有可取之处•切开复位内固定术，尤其“AO”技术是有效的治疗手段，但对于软组织损伤严重或PilonⅢ型骨折有一定难度•外固定术适合于无外固定手术禁忌症的Pilon骨折，但对糖尿病患者应慎要。且术后要加强护理及针道管理•早期关节融合术不是一种积极的治疗方式注意事项•遵循先复位后穿针再固定的原则•骨折远端穿交叉针•尽量非超关节固定•针道无张力处理•Ⅲ型骨折延长带架时间•加强术后护理谢谢