04.慢阻肺规范诊疗――肺功能检查让“慢阻肺”不再沉默-审批通过

慢阻肺规范诊疗肺功能检查让“慢阻肺”不再沉默仅供医疗专业人士参考审批号：437.420,022有效期至：2017/06/03慢阻肺应及早诊断——未及时诊断或误诊，导致未接受规范治疗1肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准——来自一个真实病例的诊断分析2慢阻肺易被误诊的原因——慢支与慢阻肺的相似与差异3目录我国40岁以上人群COPD患病率情况中华流行病学杂志2016年1月第37卷第1期，119-124页我国≥40岁不同性别、地区人群COPD患病率情况中华流行病学杂志2016年1月第37卷第1期，119-124页85%慢阻肺患者在被诊断前5年间就曾因下呼吸道病症就诊JonesRC,etal.LancetRespirMed.2014;2(4)267-7685%55%诊断前0-5年就有可能通过肺功能检查发现慢阻肺的几种情况38%因下呼吸道病症就诊因下呼吸道症状接受抗生素治疗胸部影像学检查123•下呼吸道感染：如支气管炎、气管炎和肺炎，可能需要抗生素治疗•非感染性下呼吸道症状：如呼吸困难、过度通气、咳嗽和喘息n=38859n=38859n=38859大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被诊断1.BastinAJ,etal.ChronRespirDis.2010;7(2):91-972.ZoiaMC,etal.RespirMed.2005;99(12):1568-157534%一项英国研究，首次因AECOPD住院患者中，34%在入院前未被诊断为慢阻肺1。过去1年≥1次因急性加重住院者，即为慢阻肺急性加重高风险患者。首次因AECOPD住院患者(n=41)在入院前未被诊断为慢阻肺82%中度至极重度慢阻肺（GOLD≥2级）28%一项意大利研究中，118例因AECOPD急诊的患者中，28%（33/118）在急诊前未被诊断为慢阻肺，而在这33例患者中，82%为中度至极重度慢阻肺，且其中12%已存在呼吸衰竭2。因AECOPD急诊患者(n=118)在急诊前未被诊断为慢阻肺因AECOPD急诊且之前未被诊断为慢阻肺的患者(n=33)中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病135.1%35.3%6.5%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%曾被确诊为慢阻肺无症状经肺功能测试诊断占慢阻肺患者百分比•一项中国农村慢阻肺患者的治疗现状和经济负担研究。对江苏徐州周边农村8217例慢阻肺患者进行面对面访视，获取有关疾病认知度、治疗用药、急性加重和经济负担的信息。•结果显示，确诊的8217例COPD患者中，6541（79.6%）认为自己患有慢性支气管炎，未进行规范化治疗。目前确诊的慢阻肺患者n=8217未听说过慢阻肺n=7921（96.4%）自认为患有慢性支气管炎n=6541（79.6%）自认为患有肺气肿n=1241（15.1%）自认为患有哮喘n=444（5.4%）规律或间断使用吸入器、雾化器给药，n=0（0%）规律或间断使用氧疗n=0（0%）康复治疗或外科手术n=0（0%）使用茶碱治疗呼吸困难n=4215（51.3%）使用抗生素治疗急性加重n=3418（41.6%）未及时诊断未规范治疗LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:287慢阻肺未及时诊断，导致未规范治疗慢阻肺未规范治疗，导致高住院率，经济负担沉重•一项中国农村慢阻肺患者的治疗现状和经济负担研究。对江苏徐州周边农村8217例慢阻肺患者进行面对面访视，获取有关疾病认知度、治疗用药、急性加重和经济负担的信息。其中7383例患者资料符合经济学分析要求。•结果显示，确诊的8217例COPD患者中，2925（35.6%）在过去1年曾因呼吸症状住院。LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:28730.3%1例慢阻肺患者年平均直接经济负担1090元（n=7383）慢阻肺患者家庭每年人均收入3600元32.5%[值]20.5%4.5%住院费用总体医疗费用（n=7383）门诊费用自费药物其他35.6%过去1年因呼吸症状住院的患者（n=8217）总体慢阻肺人群慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索，搜索自1990年后发表的有关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率的文章。18%26%33%43%51%0%10%20%30%40%50%60%3个月6个月1年2年5年死亡率（%）HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15发生需住院急性加重的慢阻肺患者长期预后差，5年死亡率约为50%。慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高早发现、早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向钟南山.中华结核和呼吸杂志2012;35(4):243-245我国慢阻肺防治现状：•诊断率远远低于患病率•治疗率也远低于实际患病率改善慢阻肺长期预后，及早诊断是关键小结•85%慢阻肺患者在被诊断前5年间即曾因下呼吸病症就诊而未被发现为慢阻肺1，其中有相当一部分被诊断为慢支。•强调稳定期长期管理是慢阻肺区别慢支的重要差异2。•慢阻肺若未及时诊断，则可导致患者未及时接受规范治疗3。•慢阻肺未规范治疗，导致高住院率，经济负担沉重，远期死亡率高3,4。•早发现、早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向5，改善慢阻肺长期预后，及早诊断是关键。1.JonesRC,etal.LancetRespirMed.2014;2(4)267-762.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20163.LouP,etal.BMCPublicHealth.2012;12:2874.HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-155.钟南山.中华结核和呼吸杂志2012;35(4):243-245慢阻肺应及早诊断——未及时诊断或误诊，导致未接受规范治疗1肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准——来自一个真实病例的诊断分析2慢阻肺易被误诊的原因——慢支与慢阻肺的相似与差异3目录伴有咳嗽症状的吸烟者中，肺功能下降者比例高18%27%0%5%10%15%20%25%30%所有吸烟者吸烟伴咳嗽芬兰35-70岁吸烟人群FEV1下降者比例（%）BellamyD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseinPrimaryCare.3rdedition2004.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状，以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者，均应考虑慢阻肺的临床诊断，并需进行肺功能检查，以明确诊断。——GOLD2016慢支样症状患者均需进行肺功能检查，以确诊是否为慢阻肺ZhongNS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60•一项全国范围内的一项大型、基于人群的横断面调查，2万人完成调查，年龄40岁及以上。•结果显示，在调查中所有被诊断为慢阻肺的患者中，仅35.1%以往曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或慢阻肺；仅6.5%以往曾接受肺功能测试。中国慢阻肺患者诊断严重不足，肺功能检查率低35.1%6.5%0%10%20%30%40%占慢阻肺患者百分比经肺功能测试诊断曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或慢阻肺患者，男，66岁主诉：反复咳痰喘10余年，近一周咳黄脓痰现病史：患者反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，近年平地正常步伐行走即出现气促。外院诊断为慢性支气管炎，未予特殊治疗。患者既往1年共出现病情急性加重超过12次，住院3次。每次发作均给予静脉使用抗生素、糖皮质激素、平喘、化痰治疗，但出院后均未再接受治疗。患者1周前受凉后出现咳黄脓痰，无发热，为进一步治疗，前来就诊。既往史：吸烟史40年，每日20支，戒烟20余天。查体：神清，精神萎靡，桶状胸，两肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及较多干啰音，心率78次/分，律齐，两下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：胸片遗失，患者回忆为慢支、肺气肿。一个慢支样症状的病例慢性咳嗽、咳痰、喘息伴吸烟史多年慢支慢阻肺症状诊断该患者的症状既符合慢支，又符合慢阻肺，如何诊断？诊断思路慢支、慢阻肺的临床症状具有很大相似性仅依据临床症状无法确诊辅助检查确诊•血常规：RBC5.95×1012/L,HCT52.3%,WBC9.86×109/L,N6.6×109/L，MNC0.65×109/L，hs-CRP9.8mg/L；•血气分析：SpO294%；•胸部CT：提示双肺肺气肿；通过临床常用辅助检查，仍无法明确诊断FEV1/FVC=0.71/1.92=0.37FEV1=0.71L（支气管舒张剂前），0.76L（支气管舒张剂后），FEV1变化%=6.7%FEV1预计值%=26.2%（支气管舒张剂后），FEV1%M=34.3%RV/TLC=52.82%通过肺功能检查，确诊患者为慢阻肺诊断：慢性阻塞性肺疾病，气流受限GOLD3级，急性加重期，D组PredAct1%(Act1/PAct2%(Act2/P%CHGVCMAX3.812.0654.21.9651.3-5.3FVC3.661.9252.41.9653.41.9FEV12.890.7124.50.7626.26.7FEV1%M77.7234.344.138.6549.712.7PEF8.862.8131.72.1724.5-22.8FEF257.520.466.10.537.014.6FEF504.110.358.50.327.8-8.6FEF751.190.1613.40.2117.631.2Date16-3-0716-3-07Time13:54:0914:17:14PredAct1%(Act1/PrDate16-3-07Time13:54:09VT0.460.68149.10MV9.1423.18253.53BF20.034.01170.04ERV1.190.8773.17IC2.611.1945.59VCMAX3.812.0654.16FVC3.661.9252.44FEV12.890.7124.53FEV1%M77.734.3044.13FEV23.091.0935.20FEV33.061.3945.60PEF8.862.8131.69FEF257.520.466.15FEF504.110.358.52FEF751.190.1613.44FRC3.332.8384.99RV-SB2.121.9692.15TLC-SB5.933.7062.41RV%TLC36.752.82143.96FRC%TC54.376.44140.70DLCOSB21.8《《KCO4.080.5012.15该例患者的肺功能检查结果显示：以阻塞为主的重度混合性通气功能障碍未被诊断的慢阻肺——按慢支常规管理•稳定期治疗：•戒烟；•注射肺炎球菌和流感疫苗；•祛痰；•体育锻炼被及时诊断的慢阻肺——按慢阻肺长期、规范管理•稳定期治疗2——强调长期管理的重要性•戒烟；•注射肺炎球菌和流感疫苗；•每日规律吸入ICS/LABA或长效支气管舒张剂；•长期家庭氧疗；•肺康复锻炼1.BruntonS,eta